2015 年《aha 冠状动脉旁路移植术二级预防共识》 解读.pdf

中国循环杂志 2015 年 11 月 第 30 卷 Chinese Circulation Journal，November，2015，Vol. 30 Supplment 89 2015 年《AHA 冠状动脉旁路移植术二级预防共识》 解读 饶辰飞，郑哲，王城，杜俊喆，孙骋，顾大川，林深 关键词 冠状动脉旁路移植术；二级预防；共识 由中国医学科学院阜外医院牵头开展的中国心 CABG 患者的预防性治疗相关证据进行深入评价， 血管外科注册登记研究（CCSR）显示，尽管我国大型 对二级预防相关治疗建议进行修改和更新，并对需 心脏中心的冠状动脉旁路移植术（CABG）围手术期 要开展前瞻性临床试验的领域进行强调和突出。 死亡率和并发症发生逐年下降，手术质量改善，但 1 抗血小板治疗 对术后二级预防的重视仍普遍不足，出院医嘱的指 南依从性明显低于欧美发达国家。 1.1 阿司匹林 为了改善和促进我国 CABG 患者术后二级预防 心脏手术后阿司匹林的应用已经累积了 30 多 状况，2015-05，由阜外医院牵头、国内 60 家三级 年的经验，所有 CABG 术后患者都要接受长期的阿 甲等医院共同参与的国家科技支撑计划课题“冠心病 司匹林治疗。阿司匹林的抗血小板作用有助于患者 医疗质量改善研究：冠状动脉旁路移植术”正式启动。 CABG 术后保持桥血管通畅和预防主要不良心血管 该研究旨在设计一系列针对二级预防重视程度和出 事件的发生。术前应用阿司匹林也是安全，并可以 院医嘱带药指南依从性的干预措施，并采用整群随 减少 CABG 死亡率和并发症发生率。因此，理想状 机分组对照的方法，验证干预措施的有效性。 况下，阿司匹林应该在术前入院时就开始使用（患 其中，这一研究的一项重要内容，就是推广二 者有急性冠脉综合征或心肌梗死 ）或冠心病一经诊 级预防相关指南共识，以更好地指导临床实践。而 断就开始使用。 美国心脏协会（AHA）2015 年发布的《冠脉搭桥手 已有很多研究探讨不同剂量阿司匹林和用药 术二级预防科学共识 》具有较好的权威性、科学性 次数对于维持 CABG 术后血管通畅作用的效果。早 和实效性，更加契合研究需要和临床实践。 期研究已证明术后应用阿司匹林较安全。但这些研 CABG 是目前对于缺血性心脏病最完全和持久 究由于样本量有限以及阿司匹林应用时间较晚（基 的治疗手段，美国每年开展近 40 万例 CABG 术。 本是在术后 3 天以后 ），并没有发现阿司匹林对于 然而，在手术后的数月到数年，CABG 术后患者的 桥血管通畅率的益处。Chesebro 等则证明术后早 固有冠脉病变和静脉桥多会发生粥样硬化病变，并 期应用阿司匹林有助于提升血管通畅率。这项纳 导致缺血事件的再次发生。二级预防药物对于维持 入 407 例患者的安慰剂随机对照研究中，试验组 固有冠状动脉和静脉桥的通畅，预防不良心血管事 在术后 7 小时应用阿司匹林和双嘧达莫。术后 1 个 件方面发挥着重要的作用。 月发现，阿司匹林治疗组桥血管通畅率明显高于安 继 2011 年 AHA 和 美 国 心 脏 病 学 院 基 金 会 慰剂组（98% vs 90%，P 0.0001）。后续研究结果 （ACCF）发布的 CABG 二级预防相关的两个文件之 显示，术后 1 年后，那些早期接受抗血小板治疗的 后，又有很多临床和观察性试验的重要结果陆续发 患者桥血管通畅率仍高于安慰剂组（89% vs 77%， 表，进一步为 CA