节育手术及慢性盆腔疼痛.docVIP

节育手术及慢性盆腔疼痛慢性盆腔疼痛是妇科常见症状之一，也是较难诊治的病情之一，占妇科门诊的10%，其中节育术后也是引起慢性盆腔疼痛的原因之一，临床上颇为常见，现分述如下。? 1 输卵管绝育术与慢性盆腔疼痛? 输卵管结扎术大多采用腹式小切口结扎，手术安全、可靠、并发症少。然而，临床上仍可碰到少数结扎术后发生慢性盆腔疼痛的患者，其病因是多方面的，常见的原因有盆腔粘连、输卵管慢性炎症或积液、大网膜粘连、盆腔异物遗留、盆腔静脉瘀血综合征等。? 1．1 盆腔粘连 多因手术不够熟练或患者过于肥胖等，提取输卵管时反复钳夹组织过度损伤，或术后感染导致盆腔粘连。可发生单侧粘连或双侧输卵管与盆腔脏器或盆壁粘连，也可与周围组织粘连。除盆腔疼痛外，常伴有腰骶痛、性交痛等。盆腔检查有子宫旁或附件压痛及增厚，或可触及包块。但也有部分病例无明显阳性体征。可采用理疗、中药、局部热敷等治疗，如附件有包块或经保守治疗无效者，应采用腹腔镜检查明确诊断并可作粘连分离等手术。? 1．2 输卵管慢性炎症或积液 发生原因多为术后感染未能及早积极彻底治愈而迁延所致，或术前原有慢性盆腔炎。临床表现除慢性盆腔疼痛外，间有低热、性交痛及腰骶痛，尤于性交后盆腔及腰骶痛更为明显。盆腔检查附件压痛、增厚或有包块。腹腔镜下可见输卵管充血、水肿、增粗或有积液，并可伴有子宫浆膜及宫旁组织充血等现象。治疗原则是采用综合治疗，包括理疗、中药、封闭疗法等，如有急性或亚急性发作应加用抗生素，对有盆腔包块或久治不愈者，可采用手术治疗。? 1．3 大网膜粘连 发生原因多为手术操作不熟练，反复钳夹大网膜或缝合腹膜时误将大网膜一起缝合。症状除下腹痛外，常伴有中腹部牵扯性痛，间有恶心。盆腔检查附件有压痛、增厚、推动子宫时牵扯痛加重、切口部常有压痛。腹腔镜检查可确诊，对简单的粘连可在腹腔镜下分离。? 1．4 盆腔异物遗留 盆腔异物遗留虽然罕见，但文献确有报道。? 1．5 盆腔静脉瘀血综合征 不恰当的结扎方式和部位可损伤输卵管系膜血管，干扰盆腔血液循环，使盆腔静脉扩张、迂曲甚或形成静脉瘤等形态学改变，因而发生血流缓慢、瘀滞等血流动力学变化。临床表现为性交痛、低位腰痛，也可表现为一侧较重，疼痛晨轻晚重，长久站立加重，侧卧减轻或消失。患者虽然症状较重，但体征往往较少。腹腔镜和盆腔静脉造影可以确诊。? 1．6 心理因素 极个别妇女对输卵管结扎心存疑虑，在输卵管结扎后，既诉下腹痛，坚决要求行复通术。经手术探查：盆腔无异常，但在行输卵管吻合术后腹痛随之消失。? 1．7 预防 输卵管绝育术应严格无菌操作，掌握手术适应证和禁忌症。作好术前准备，严格执行术前术后清点敷料和器械制度，手术做到稳、准、轻、细，尽量减轻组织损伤。术后要使用预防性抗菌药物和早期起床活动以减少内脏粘连。对术后感染者应积极彻底抗感染治疗。? 2 人工流产术与慢性盆腔疼痛? 2．1 宫颈或宫腔粘连? 2．1．1 发生原因是施行人工流产术时过度吸刮宫颈管或宫腔，吸引负压过高，术后宫颈管或宫腔感染后形成粘连。据报道人工流产次数与发生粘连有一定的关系。子宫曲度过大，特别是锐角子宫易造成宫颈内口或子宫峡部的损伤，也易造成粘连。? 2．1．2 本病出现症状距人工流产的时间约在1个月之后，症状因粘连的部位不同而有所不同。当仅有宫颈粘连而宫腔无粘连时可造成经血倒流入盆腔而出现周期性盆腔疼痛，有时疼痛甚剧，后穹隆可穿刺到倒流的月经血而误珍为异位妊娠。如果宫颈及宫腔仅部分粘连，则可出现月经过少伴周期性痛经如果宫腔及宫颈完全粘连，则出现闭经。妇科检查可发现子宫稍胀、压痛、双附件压痛，如果经血倒流入盆腔时后穹隆可出现触痛。? 2．1．3 治疗 用子宫探针或子宫扩张器分离宫颈和宫腔粘连，一般宜扩至6-7号，再置入IUD于宫腔，防止再粘连3个月后取出IUD。? 2．1．4 预防 做好避孕工作，严格掌握适应证。阴道炎患者应先行治疗后行手术，负压不宜过高，吸管进出宫颈管时不要带负压，防止过度损伤宫颈管。? 2．2人工流产术后感染 人工流产或中期妊娠引产后，由于细菌感染引起生殖器的炎症，常见为子宫内膜炎、附件炎、盆腔炎等，如果治疗不彻底，可迁延成慢性盆腔炎导致慢性盆腔疼痛。? 3 宫内节育器(IUD)与慢性盆腔疼痛? IUD异位，临床上颇为常见，大多数IUD异位并无明显的症状，异位IUD可进盆腔或腹腔，也可部分嵌入子宫肌层，部分穿过宫壁。如果闭合式的IUD大部分穿出宫壁暴露于盆腔时，有可能引起小肠或大网膜嵌入，造成肠梗阻等严重并发症。如果含铜IUD异位于盆腔或腹膜时由于铜对组织的刺激反应较重，可引起大网膜、肠管发生严重粘连，导致慢性盆腔疼痛。临床上有部分IUD位置正常者，亦可