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血液透析中低血压临床观察及防治措施【摘要】 目的 探讨透析中低血压发生的原因、机制和预防措施。方法 选择经常发生低血压、抽搐者7例，其中男2例，女5例，年龄29～60岁，均按低温、可调钠的方式进行透析，每周2次，每次5 h，透析液温度35℃～36℃，可调钠在透析中采用阶梯式的钠模型。每小时测1次血压，必要时15～30 min测血压一次。对于症状性低血压立即给予高渗溶液（50%葡萄糖溶液或1%～3%氯化钠溶液100～200 ml）泵前输入。结果 低血压的发生以透析后1.5～2 h发生率高，给予高渗溶液输入后症状迅速缓解，在血液透析开始时调整透析液钠浓度及温度效果更佳。结论 密切观察患者生命体征变化是及时发现低血压的关键，低温、可调钠透析可有效预防透析低血压的发生，而不增加患者的钠负荷。 【关键词】 透析低血压；可调钠透析；防治措施 透析低血压是血液透析的主要并发症，发生率达25%～50%，现将笔者对透析过程中出现的低血压发生原因及防治措施报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 我院2007年3月至2008年5月对维持性血液透析经常性低血压、抽搐7例的患者，男2例，女5例，使用费森2008A及NIPRO透析机，透析器使用6LR（面积1.4 m2）,碳酸氢盐透析液，透析时间为5 h/次，血流量为220 ml/min～250 ml/min(2次/周)，共进行695次透析，有369例次发生低血压。 低血压诊断标准：与透析前血压相比平均动脉压下降30mmHg或收缩压降至90 mm Hg以下，伴或不伴有低血压的临床表现，如：心慌、胸闷、出汗、头晕，甚至意识障碍等。 1.2 方法 1.2.1 低血压观察方法 每小时测血压1次，必要时每15 min或30 min测血压1次，观察患者是否出现头晕、出冷汗、打哈欠、肌肉痉挛、腹痛、嗜睡等症状。 1.2.2 低血压处理措施 透析过程中发生急性低血压时，须立即停止或减少超滤、减慢血流速度，患者置于平卧头低足高位，可输注高渗溶液，与泵前输入［1］，若低血压持续时，给予升压药，如多巴胺、间羟胺等药物，必要时立即结束透析。 1.2.3 调整透析模式 提高透析液钠浓度为150～155 mmol/L,减慢透析中超滤的速度，降低透析液温度为35℃～36℃。 1.2.4 加强卫生宣教 嘱低血压患者控制透析间期体质量增长幅度，减低每次透析的超滤量及超滤率，透析中不进食，透析前不服降压药，保证有效循环血容量。 2 结果 低血压发生在第1小时有9例次，占2.4％，第2小时有290例次，占78.6％，第3小时有50例次，占13.6％，第4小时有20例次，占5.4％，其中老年患者有300例次，占81.3％，发生率比较高。在369例次中有297例次经过处理后血压恢复正常，可继续进行透析，72例次伴低血压持续，立即结束透析。 3 讨论 3.1 原因及机制 3.1.1 有效血容量不足 超滤脱水过多过快是导致有效循环血容量不足的常见原因。患者在透析过程中所能耐受的血容量下降程度存在着明显的个体差异，出现了不同程度的血压下降。另外，开始进入透析时，血泵速度过快，大量血液在短时间内进入体外循环，使循环容量减少，引起低血压。 3.1.2 透析液钠浓度过低和透析液温度过高 血浆钠的浓度是影响血浆晶体渗透压的重要因素之一，在透析过程中其随透析液钠的浓度不同而发生变化。使用钠浓度过低的透析液进行透析时，血液中钠离子、肌酐等渗透溶质被清除，有效循环量减少，引起低血压。过高的透析液温度（超过38℃）可使中心血温升高，静脉内淤血，出现低血压。 3.1.3 透析中进餐使迷走神经兴奋，分泌大量消化液，体循环平均充盈压降低，产生低血压。 3.1.4 营养不良、低蛋白血症、贫血患者血容量减少的应激反应差，透析中血容量减少时，机体不能有效提高外周血管的阻力，容易发生低血压。 3.2 防治措施 3.2.1 控制脱水速度和脱水量，确定合适的干体质量，并嘱患者控制透析间期的体质量增加幅度不要超过干体质量的5％，是预防低血压的关键。 3.2.2 改变透析的模式，对老年人、心血管不稳定的、经常发生低血压的患者，采用增加透析次数，序贯超滤透析，可调钠透析（设置透析液钠浓度由透析开始时的150 mmol/l～155 mmol/l，逐渐降至透析结束时的140 mmol/l），且可调钠透析不增加患者的钠负荷，是有效预防透析中低血压的措施［2］。 3.2.3 低温透析（35℃～36℃）可以通过增加外周血管阻力，减少NO的合成，稳定血压。 3.2.4 避免在透析开始之前或在透析过程中大量进食。 3.2.5 对易发生透析低血压的患者，透析当