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论36例重症心脏瓣膜置换术麻醉体会【关键词】: 心脏瓣膜　置换术　麻醉 【中图分类号】R542.5;R971+.2 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8517(2008)07-0061-02本文分析总结我院1998年1月至2004年12月所施行的36例重症心脏瓣膜置换术麻醉处理,报告如下: 1资料与方法 1.1 一般资料:36例重症心脏瓣膜病患者中,男16例,女20例,年龄17~61岁, 体重32~65kg#65377;X线胸片心胸比(C/T)0.68~0.90,均有不同程度的肺瘀血,心功能Ⅲ级22例,IV级14例,左室舒张末期直径(LVEDD) 80mm者5例, 平均67±9.2mm,左室射血分数(LVEF)≥50%19例;30~49% 14例;40mmHg者17例,左房有附壁血栓者8例,并发糖尿病#65380;胸腔积液#65380;肺结核等5例#65377;手术种类:二尖瓣置换23例,主动脉瓣置换4例,二尖瓣及主动脉瓣双瓣置换9例, (36例中9例加三尖瓣环缩;2例加左房折叠术)#65377; 1.2麻醉方法: 术前晚上口服安定10mg, 术前30min肌注吗啡0.1~0.2mg/kg, 海俄辛0.3mg, 部分病人给予咪唑安定0.1mg/kg肌注;入手术室后在局麻下行桡动脉穿刺监测血压,麻醉诱导用咪唑安定0.1~0.15mg/kg(或依托咪酯0.2~0.3mg/kg),芬太尼10~15ug/kg,维库溴铵0.1mg/kg或阿曲库铵0.6mg/kg静注, 气管插管后控制呼吸,TV8~10ml/kg,10~12次/min#65377;麻醉维持用芬太尼30~40ug/kg, 维库溴铵0.1mg/kg/h#65377;于手术切皮前及体外循环(CPB)前分次静注,术中间断吸入异氟醚#65377;全身肝素化后ACT480s可进行体外循环(CPB)转流,(肝素用量400u/kg),CPB中维持平均动脉压50~80mmHg,可用异丙酚#65380;安定#65380;去氧肾上腺素等调控血压, 根据手术时间长短和停CPB后血压变化情况,必要时追加芬太尼5~10ug/kg#65377;术中监测ECG#65380;CVP#65380;桡动脉压#65380;SPO2#65380;PETCO2#65380;鼻咽及直肠温度#65380;尿量#65380;血气分析及电解质指标#65377;部分心功能Ⅳ级血压不稳定或不能平卧的患者,麻醉诱导前即给予多巴胺5~8ug/kg/min静注支持心功能,心脏复苏后根据情况使用心脏正性肌力药物及血管活性药物,心动过缓或Ⅱ°Ⅲ°房室传导阻滞者,需安置临时起搏器#65377; 1.3体外循环: 采用德国STOCKERT人工心肺机;20例选用进口膜式氧合器,16例用国产西京90型鼓泡式氧合器;全组病例均采用中度血液稀释(HCt20%~25%),晶体/胶体比例为1:0.6~1:0.8, 浅低温或中低温体外循环,(鼻咽温度25~30℃),采用高钾含血冷停跳液灌注#65377; 2结果 2.1大多数患者在麻醉诱导期均有明显的血压下降,而且与用药量及注射速度有密切关系, 有5例危重患者在麻醉诱导前或诱导后,需要用微量泵经静脉注射多巴胺5~8ug/kg/h,才能维持循环功能稳定#65377; 2.2全组CPB转流时间40~352min(平均88±32min), 主动脉阻断时间28~154min(平均53±11min)#65377;开放升主动脉恢复心脏血流后自动复跳22例,9例电击除颤一次复跳,2例电击2次复跳,2例经4次电击除颤及药物处理均无效,再次阻断升主动脉灌注停跳液后,开放心脏循环而自动复跳,1例复跳后反复室颤无法脱离体外循环机于术中死亡,3例病人需要安装临时起搏器,复苏后需使用正性肌力及血管活性药物的有29例占80.5%#65377; 2.3术后情况: 术后呼吸机支持治疗时间21±6.8h,在ICU停留时间38±8.7h,2例术后死于严重低心排综合征,1例死于严重心律紊乱,(包括术中死亡1例)围术期死亡率11.1%,其余顺利恢复出院#65377; 3讨论 重症心脏瓣膜病人多数病史较长,经过反复多次的内科治疗,由于长期瓣膜病理性改变使心脏负荷增高,导致心肌肥厚心脏增大#65380;及严重心功能损害和血流动力学的功能障碍,病人的心肺功能代偿能力差#65380;尤其是心肌收缩力和能量储备功能下降,给手术和麻醉带来了一定的难度,这类病人的手术死亡率相对较高,因此在麻醉中要注意的事项作者体会如下: 3.1麻醉前需要熟悉病史,了解患者病理生理变化,和心功能状况,术前向患者及家属详细讲解病情和术中可能发生的意外情况,以及相应的解决措施,减少或消除患者及家属的紧张