谈李杲“脾胃学说”及“甘温除热法”应用.docVIP

谈李杲“脾胃学说”及“甘温除热法”应用李杲深究经典又通过丰富的临床实践，从而提出了“内伤脾胃，百病由生”，形成了独创的系统理论。李氏认为内伤病的形成，乃是人体气的不足，而气之不足，又是脾胃受损的结果。他指出：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。”“脾胃之气即伤，而元气亦不能充，诸病之所由生也。”肺为气之本，脾为气之母，脾胃一虚则肺之气绝，故多用黄芪、人参、甘草以补脾肺气。 他认为脾胃在精气升降运动中，具有重要的枢纽作用，指出：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也，升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转杀而出，乃浊阴为地者也。”而且特别强调生长生发，认为谷气上升，脾气生发，元气才能充沛，生机才能活跃，阴火才能收敛潜降。因此从理论上他非常重视生发脾胃之阳，但也注意苦寒泻火和解表散火，并认为“升胃气”和“降阴火”是相辅相成的，胃气的升发有利于阴火的潜降；而阴火的潜降，又有助于阳气的升发。认为并发是主要的，潜降是次要的、权宜的。由于他在学术上重视脾胃的作用， 并强调胃气的升发，因而在治疗用药上又偏重于升阳益气，而佐以苦寒。故多用升麻、柴胡、葛根以升清阳之气，虽然也用苦寒之芩、连，但只是一时之权宜。通过临床和全面理论分析，不难看出李氏主内伤重脾胃，治疗中本《内经》：“因其衰而彰之，形不足温之以气”。和“人以胃气为本，胃为五脏六腑之海，五脏六腑皆禀气于胃，而脾为胃行其津液”。在各科治疗中以补虚为主，着重恢复人之元气，使气血升降通调，使人的脾胃健运如常，而营养四肢百骸，五脏六腑，至令阳气作用于四肢，阴血滋润于五脏，从而达到疾病言愈，而创立了“甘温除热”治法和把扶正驱邪运用于临床。 由于李氏学说在理论上有它一定的片面性，它虽然提出了脾胃在人体主要作用,但偏重于脾胃之阳，却忽视了脾胃之阴，因而在治疗上惯用辛燥升发。脾胃之论首祥于东垣,所蓍补中益气汤、升阳益胃汤等，独具一格，其立方之意，因以内伤劳倦为主，又因脾为太阴湿土，其时脾阳衰者居多，故用参、芪以补中，二术以温燥，升、柴以升下陷之阳，陈皮、木香理中宫之气滞，泽泻、茯芩以渗湿健脾，小量芩、连泻火清热以治湿郁化热之兼证，用药多是温燥升运。不用甘凉濡润以养脾胃之阴，虽然气升水升，阳升则阴长，但证之临床乃属片面，要知脾为阴土，胃为阳土，纳食主胃，运化主脾，胃宜降则和，脾宜升则健，太阴湿土得阳始运，阳明燥土得阴乃安，以脾喜刚燥，胃喜柔润。如属胃阴不足，和降失常，症见口干喜饮，不思纳食，胸膈痞塞，干呕呃逆，大便干结，舌红少苔，脉细数，当用甘寒生津养胃，麦门冬汤、益胃汤治之。而因脾气不升，清阳下陷，郁而身热，伴怠惰，四肢不收，不思饮食，腹满肠鸣，大便泄泻，或为脱肛，或为子宫下垂。补中益气汤最为合拍，李氏认为“火与元气不两立”，故用甘温益气的人参、黄芪、配升阳举陷的升麻、柴胡以治气虚身热内伤之火，此即“甘温除热法”。 典型病例： 例1：患儿，男，1岁，1998年7月20日初诊。患儿身体瘦弱，面色萎黄，纳食不佳，夏日大便水泻，10余次/d，高热不退，体温39 ℃以上，历20余日，精神困倦，胸片：心肺（―），血常规示：红、白血球偏低，经抗炎不效，疑是“夏季热”，又以清暑透热不效，后去庐山避暑，1周来体温不减。视其神疲、纳少、面黄、溏泻、尿少肢冷、舌淡苔微黄，诊为气虚发热，治以益气升提，甘温除热。药用：党参10 g、黄芪15 g、白术5 g、 茯苓5 g、升麻3 g、柴胡3 g、陈皮3 g、防风3 g、山药10 g、甘草3 g。3剂后体温渐退、纳增泻减，续进3剂，以参苓白术汤加麦芽、鸡内金调理2周，渐趋康复。 按：小儿夏日发热，月余不解，清暑透热不效，并久泻不止，神疲纳少，脾虚之证显见，思气虚下陷，阳郁于内，乃致气虚身热，补中益气汤清升浊降，果见成效，此“甘温除热法”用之得当，效如桴鼓。防风属风药，此非解表，因其能鼓舞中气，助脾胜湿，与参、芪同用则补而不滞，治脾虚泄泻，相得益彰。 例2：患者，男，71岁，1998年8月就诊。小便点滴难下已1周，小腹坠胀特甚，频频临厕，难以畅通，不思纳食，夜不成眠，痛苦不堪，每天均赖以导尿，经泌外科检查，诊为前列腺肥大合并感染，但拒绝手术。视其神疲乏力，少气懒言，3 d来体温38 ℃左右，苔白腻，脉细数，诊为癃闭，证属气虚下陷，湿郁化热，治以益气升提，兼以清利。药用：黄芪30 g、党参15 g、白术10 g、当归10 g、升麻5 g、柴胡5 g、茯苓10 g、车前子10 g、黄连3 g、炙草5 g，3剂后，能自行小便，但排尿不畅，有涩痛感，腹坠胀略减，仍按前法加王不留行，又3剂后小便通畅，发热已退，精神好转，食欲转佳。嘱常服补中益气丸，已2年未见复发，排尿较慢但通畅，尿后有滴沥不