输尿管损伤诊治体会(附28例报告).docVIP

输尿管损伤诊治体会(附28例报告)【摘要】 目的 探讨输尿管损伤的原因、诊断及治疗。方法 本组28例,行输尿管端吻合术18例,输尿管膀胱再植术3例,肾切除2例,膀胱壁瓣输尿管吻合术3例,输尿管逆行放置双丁管内引流2例。结果 术后随访6个月～2年,所有患者肾功能正常。结论 输尿管损伤的治疗在诊断明确后患者一般情况较稳定时及时恢复其连续性和完整性并放置双J管内引流是治疗的关键。 【关键词】 输尿管;损伤;诊断;治疗 输尿管损伤在临床上时有发生,由于输尿管的解剖特点,由外伤所致的直接损伤颇为少见,多为枪击伤、锐器刺伤,以及交通事故、从高处坠落引起输尿管撕裂,常伴有大血管或腹腔内脏器损伤。医源性损伤多为盆腔手术或外科直肠或后腹膜间隙手术所造成的损伤。术中及时发现并妥善处理者预后良好,如有延误会引起尿外渗、腹腔感染、肾功能损害等并发症,严重者可危及生命。我院从1999年以来共收治各类输尿管损伤者28例。现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 男9例,女19例,年龄16岁～60岁。医源性损伤21例,腹部外伤7例(其中锐器贯通伤6例,严重复合伤1例),输尿管中上段7例,输尿管下段21例。妇产科宫颈癌根治术5例,卵巢肿瘤切除5例,子宫肌瘤子宫全切术5例,直肠癌根治术4例,腹膜后肿瘤切除术2例,锐器损伤6例,钝器损伤1例。输尿管损伤的类型:完全断裂11例,部分损伤6例,缝扎11例。术中发现8例,术后发现20例,其中住院期间发现17例,术后出院发现3例。右侧17例,左侧11例。 1.2 治疗方法 输尿管损伤的治疗应根据损伤的程度,局部尿外渗及肾功能的损害情况选择治疗方案。本组术中发现8例,6例输尿管损伤于术中行输尿管端端吻合加引流术;2例由于输尿管被缝扎松解后,膀胱镜观察喷尿正常置入双J管。20例术后发现者,均行输尿管逆行插管。12例探查行输尿管端端吻合加引流术,3例行输尿管膀胱再植术,3例行膀胱瓣输尿管吻合术,2例手术后时间长发现肾重度积水,先行经皮肾穿刺造瘘证实患肾无功能,行肾切除术。 2 结果 术后随访6个月～2 年,所有患者肾功能正常。 B超静脉肾盂造影检查患者无肾积水征象。同位素肾图显示肾功能无异常。 3 讨论 3.1 输尿管损伤的原因分析 输尿管为一细长而有肌肉黏膜构成的管形器官,位于腹膜后间隙,周围的保护良好并有相当的活动范围。由外伤所致的直接损伤颇为少见。临床上输尿管损伤主要为医源性,且以妇产科手术引起者多见,据国外文献报道占78%～82%[1]。其中以子宫切除和卵巢肿瘤切除为主,其次为腹部外科手术、泌尿外科手术。近年来随腔镜学发展,输尿管镜检查与治疗也可造成输尿管损伤[2]。开腹手术损伤的原因主要有以下几点:①主观上术者专业基础知识不强对输尿管周围解剖关系不熟悉,术中操作不当,手法粗暴,盲目求快;②手术部位较深,显露困难,粘连严重,出血较多,盲目钳夹结扎;③肿瘤与周围组织粘连,改变了输尿管的正常解剖位置或肿瘤已侵犯输尿管;④输尿管游离过长,影响其血供时,可造成输尿管的缺血性坏死。 3.2 输尿管损伤的诊断 输尿管损伤的早期诊断十分重要,在处理外伤或施行腹部、盆腔手术时,注意检查伤口是否经过输尿管走行、手术野有无渗尿及有无输尿管损伤。术中如怀疑输尿管损伤时,可由静脉注射美蓝,可见蓝色尿液从输尿管裂口流出。或术中如出现输尿管明显扩张增粗,应警惕其下段被误扎或钳夹。多数输尿管损伤不易早期发现,术后发现引流管引流出较多淡黄色尿液、阴道漏尿、腰部疼痛、畏寒发热、腹部包块等症状者,应行B超、静脉肾盂造影,必要时可行膀胱镜检逆行造影或输尿管镜检查、CT检查、核磁共振水成像检查来确诊。 3.3 输尿管损伤的治疗 外伤性输尿管损伤的处理原则应先抗休克,处理其他严重的合并损伤,尔后处理输尿管损伤[3]。输尿管损伤只要病情允许,输尿管损伤应尽早修复,及时恢复其连续性和完整性,保护肾功能。术中和术后早期发现输尿管损伤,在清除外渗尿液后,按具体情况进行处理:①钳夹伤或小穿孔:可置入双J管并留置3~4周后,经膀胱镜拔除;②输尿管被结扎:立即去除结扎线,如有输尿管缺血坏死,需切除该处输尿管缺血段,作对端吻合,并留置双J管4～6周;③输尿管断离、部分缺损:输尿管断离部位较高,两断端对合后无张力者可施行对端吻合术。下1/3段损伤,部分缺损宜作输尿管膀胱再植术或膀胱壁瓣输尿管吻合术。输尿管缺损较长时,游离并下移患侧肾,若输尿管缺损过多,按具体情况作输尿管皮肤造口术、自体肾移植术或回肠代输尿管术;④输尿管损伤后肾功能重度损害或丧失者,若对侧肾正常,可施行肾切除术。 综上所述,输尿管损伤的处理原则应先抗休克,处理其他严重的合并损伤,尔后处理输尿管损伤。只要病情允许,输尿管损伤应尽早修