重症急性胆管炎(ACST)46例诊治体会.docVIP

重症急性胆管炎(ACST)46例诊治体会【摘要】目的探讨重症胆管炎(ACST)的诊断和治疗。方法根据对46例ACST患者的病历资料进行分析,总结ACST的诊治经验。结果治愈40例，治愈率86?96%，死亡6例，死亡率13?04%。结论外科医师应充分认识ACST的凶险性,作好围手术期的准备和治疗，选择合理的手术时机、手术方式和有效的治疗方法，以提高患者的治愈率、降低其死亡率。 【关键词】重症急性胆管炎(ACST)；诊治 作者单位：467000平顶山，中平能化集团十矿医院急性重症胆管炎(ACST)是外科临床上常见的急危重症,其发病基础虽然在胆道，但对全身的生理扰乱严重，其病理损害常侵及各重要脏器，具有起病急、变化快、病死率高的特点，目前仍然是良性胆道疾患的主要死亡原因，也仍然是胆道外科临床和科研的重要课题。本文就我院自2003年5月至2011年5月收治ACST患者46例进行资料整理和回顾性分析，结合有关文献，总结对ACST的诊治体会。 1资料与方法 1?1一般资料本组共46例，男22例,女24例,年龄33～76岁,平均52岁，其中肝门及肝内胆管狭窄者10例，占21?74%，左右肝管狭窄者26例，占56?52%，其中壶腹部肿瘤2例。 1?2治疗方法 1?2?1保守治疗非手术治疗7例,治疗方法包括：重症监护，禁食禁水，持续胃肠减压，输氧；联合应用足量有效的广谱抗生素以及早期糖皮质激素的应用；抗休克，纠正水、电解质紊乱，防治多脏器功能衰竭；全身支持治疗，肠外营养及对症治疗；中医中药的应用(丹参、参麦等)；非手术方法胆管减压引流(PTCD或ENBD)。 本组7例非手术治疗的患者中有2例因入院时，病情已很危重，出现严重的并发症如肝昏迷、多发性肝脓肿等全身中毒性症状、MSOF等，病情迅速恶化死亡。另外5例患者(其中合并妊娠1例，单纯急性生病胆管炎1例、术后胆总管下端狭窄1例，十二指肠乳头肿瘤1例，胰头肿块1例)，在保守治疗中，3例行胆囊穿刺造瘘或PTCD引流术。 1?2?2手术治疗39例,32例行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术，胆总管切开取石、T管引流4例, Oddi括约肌切开取石1例，胆总管切开取石、T管引流加胆囊造口1例，胆总管空肠Roux?en?Y吻合1例。 2结果 本组病例46例，治愈40例，治愈率86?96%，死亡6例，死亡率13?04%，其中非手术治疗7例，死亡3例，手术治疗后死亡3例。死亡原因主要为感染性休克、多器官功能衰竭和恶性肿瘤。 3讨论 3?1ACST的诊断要点ACST的主要表现是Charcot三联征，并在此基础上病情发展，出现Reynolds五联征，以及剑突下右上腹压痛、腹肌紧张、肝区不同程度的叩击痛。ACST的临床表现可因发病时间、病变部位、胆管受损害的范围及肝细胞损害程度等不同而有较大差异。笔者推荐采用以下诊断方法：急性胆管炎出现休克(收缩压＜70 mm Hg)或具有以下两项以上症状者，即可诊断为ACST：①精神症状。②脉搏＞120次/min。③白细胞计数＞20×109/L(2000/mm3)。④体温＞39℃或＜36℃。⑤胆汁为脓性，伴有胆管内压力明显增高。⑥血培养阳性［1］。 3?2全身治疗全身治疗是ACST非手术治疗的基本措施，也是为手术做必要的准备，为手术创造良好的时机。 3?2?1一般治疗包括重症监护；禁食、禁水及持续胃肠减压；保持呼吸道通畅，给予吸氧；高热者合理采取物理降温或药物降温。 3?2?2抗休克治疗积极纠正休克，是治疗ACST的关键，由此可减轻或防止各重要脏器的损害，防止出现多器官功能衰竭，同时可提高患者对麻醉和手术的耐受力。①迅速恢复有效循环血量，根据患者具体情况合理安排输液量、输液成分和输液速度。②纠正酸中毒和电解质紊乱，根据血生化测定结果及时调整，防止因酸中毒而加重休克和发生弥漫性血管内凝血。③血管活性药物的应用，在有效血容量恢复的基础上应用扩血管和缩血管药物，常用的有盐酸山莨菪碱(654?2)、硫酸阿托品、多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺、异丙肾上腺素、酚妥拉明等。血管活性药物的正确使用可有效改善酸中毒、增加心脏有效排出量并可保护肝肾等重要脏器的功能。④应用肾上腺糖皮质激素，它能改善微循环，增强对血管活性药物的反应，稳定受累脏器的细胞膜，保护线粒体和溶酶体。临床常用药物有氢化可的松和地塞米松，我们强调在休克期早期、大剂量、短程应用。 3?2?3抗菌药物的应用发生ACST时，血液中的细菌主要为革兰阴性细菌(大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌等)和革兰阳性菌(肠球菌、粪球菌)，合并厌氧菌感染者亦较常见。强调联合足量应用抗生素以控制感染，常选用三代头孢菌素与硝基咪唑类合用，严重病例可加用喹诺酮类三联抗菌。