重视及加强严重创伤后脏器功能不全防治.docVIP

重视及加强严重创伤后脏器功能不全防治创伤是当今世界范围的普遍问题。WHO报告2000年全球死于创伤的人数约500万，占全球死亡总数的9％，创伤是45岁以下人群的首要死因[1]。在美国每年有150多万人由于急性创伤而住院，创伤导致的死亡和残疾成为一个重要的公共健康问题。严重颅脑损伤、大出血和脓毒症／多脏器功能衰竭(MOF)是创伤死亡的三个主要原因。因此，脏器功能不全的防治是提高严重创伤救治水平的重要内容。 1 创伤后脏器功能不全的发生机制 创伤的严重程度是影响脏器功能不全发生的最主要因素。一般而言，损伤越重、发生脏器功能不全的几率越高，合并创伤休克的严重多发伤患者常发生多器官功能障碍综合征(MODS)。严重创伤除暴力直接作用于脏器造成损伤外，还可以通过休克、低氧、缺血一再灌流损伤、输血等诱发全身性炎症反应综合征(SIRS)而引起全身脏器功能损害。Toll样受体在创伤后SIRS的发生过程中起着关键作用[2]。机体遭受创伤后产生的内源性损伤信号如热休克蛋白、高迁移速率组蛋白l激活Toll样受体，通过核因子-kB途径诱导一系列炎症因子的产生，导致失控的炎症反应而引起脏器损伤。严重创伤患者还容易继发感染而发生脓毒症，加剧了本已存在的全身性炎症反应，进一步发展成多脏器功能不全或衰竭。呼吸和循环功能是严重创伤后最容易受损的两个系统。在一组收住ICU的209例严重颅脑损伤患者中，呼吸和循环功能不全的发生率分别为8l％和52％[3]。呼吸功能不全导致低氧血症，循环功能不全引起低灌流，造成全身器官的缺血、缺氧性损害，加剧了MODS的形成。 创伤后的炎症反应是由创伤本身激活，但后续的干预治疗措施极大地影响炎症反应的进程与转归。Ciesla等[4]回顾了6年多收住1CU的897例严重创伤患者的资料，发现伤后急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、MOF的发生率分别从43％和33％降到25％、12％，早期MOF的发生率也从22％降到7％，作者认为这与实施控制性输血、肺保护性通气、积极治疗急性。肾功能不全、严格控制血糖等减轻炎症反应的措施有关。因而，通过采取积极的措施，控制和减轻严重创伤后的全身炎症反应，可以减少脏器功能不全的发生。 2 建立和完善创伤救治体系 严重创伤的救治包括院前、院内两个阶段，涉及多个学科的知识与技能，对硬件条件和人员队伍有特别的要求。应尽快将严重创伤患者送到有相应救治能力的医疗机构，尽早接受专业人员实施的确定性治疗，这样才能减少脏器功能不全的发生和降低病死率。创伤救治的组织形式极大地影响严重创伤患者的病程和转归。20世纪80年代开始，北美国家逐步建立了创伤分级救治体系，成立创伤中心和创伤小组，这样的做法取得显著的效果。匹兹堡大学创伤中心的一项研究显示，1987年至1995年该中心创伤患者送至手术室的时间大大缩短，相应的并发症、创伤评分15的患者病死率及住院时间呈下降趋势。MacKenzie等[5]比较美国14个州共18家设有I级创伤中心的医院和54家无创伤中心医院对严重创伤救治的效果，发现创伤中心能明显降低创伤患者住院时间和1年的病死率，并且提示创伤程度越严重、创伤中心的作用越显著。 目前我国的创伤救治体系还不够完善，表现为院前急救水平低下、与医院的衔接不够、院内缺乏专业的创伤救治人员和多个科室间有效的协调机制，不能保证严重创伤患者在最短的时间内得到最专业化的救治，并发症发生率和病死率还比较高。浙江大学医学院附属第二医院急诊中心提出创伤救治的“三环理论”[6]，培养专业的急诊创伤救治队伍；建立规范的创伤评估程序，对严重多发伤患者实施呼吸机支持下选择性的全身螺旋CT检查，普及急诊医师应用超声进行创伤重点评估的FAST检查(focused assessmentby ultrasound for trauma)，及时作出诊断和减少漏诊；加强急诊ICU建设，对严重创伤实施从院前一院内急诊室一ICU的一体化救治模式，显著降低了病死率和脏器功能不全的发生率。这种一体化创伤救治模式的优势就是在于缩短了严重创伤接受确定性治疗的时间。 3 重视严重创伤的早期复苏 创伤早期复苏的目标在于恢复有效血容量和组织灌流，预防和减轻缺血一再灌流损伤。液体复苏中乳酸林格氏液是最常用的晶体液，但越来越多的研究发现它具有促炎作用而可能加重创伤后的炎症反应，进而促进脏器功能不全的发生。近来还有研究提示使用大剂量晶体液进行复苏可导致腹腔间隙综合征(ACS)[7]。高渗盐水能以较少的体积(4ml/kg)比乳酸林格氏液更有效地恢复血容量、心排量和脏器灌流，虽然对总体病死率无影响，但能降低需要急诊手术患者的病死率，并减轻休克所致的免疫抑制和脏器功能损害，减少ARDS、肾功能衰竭和凝血功能不全的发生。目前对创伤复苏中液体的选择还没有形