钢板固定跟骨关节内骨折手术治疗体会.docVIP

钢板固定跟骨关节内骨折手术治疗体会【摘要】 目的 探讨手术治疗跟骨关节内骨折并钢板固定的疗效。方法 对2003年5月至2008年2月间收治的46足跟骨关节内骨折的患者采用手术切开复位钢板治疗。结果 所有患者均得到随访，随访时间3~30个月，按Maryland足部评分系统评定，优21足，良17足，可6足，差2足。结论 手术治疗跟骨关节内骨折并钢板固定疗效满意。? 【关键词】跟骨关节内骨折;钢板内固定 自 2003年5月至2008年2月，作者采用“Y”型钛钢板内固定治疗46例跟骨关节内骨折，取得了良好效果，现总结如下。 1 资料与方法 1．1 一般资料 本组40例46足跟骨骨折，男35例，女5例，双侧8例，年龄23~61岁。受伤原因:坠落伤38例，交通事故伤2例。其中合并脊柱骨折3例。46足均为涉及跟距关节伴有不同程度移位的跟骨闭合性骨折。骨折类型按Sanders分型标准[3]，Ⅱ型18足，Ⅲ型25足，Ⅳ型3足。 1．2 术前准备 所有患者术前均拍摄跟骨侧轴位片，并行患足跟骨水平面及额状面CT扫描，测量分析患侧跟骨高度、宽度、B?o¨?hler角和Gissane角。一般在伤后10 d左右手术。如跟骨周围存在较严重水肿或出现张力性水泡，延迟至伤后2周左右肿胀明显减退时手术。 1．3 手术方法 采用硬膜外麻醉，加用止血带。应用跟骨外侧“L”形延长切口，在注意保护腓肠神经和腓骨长、短肌腱的同时，在腓长肌腱鞘深面将整块皮瓣锐性向上剥离，暴露跟骨外侧壁，显露出距下关节和跟骰关节，翻起皮瓣，注意应用克氏针阻挡皮瓣代替拉钩，以保护皮瓣，依次整复跟骨后关节面、B?o¨?hler角、高度、宽度，待术中 C 臂透视侧、轴位证实均复位后，应用跟骨”Y”型钛钢板作内固定，避开骨折线拧入螺钉，最好有1枚螺钉自跟骨外侧壁经后关节面下方斜向内上方固定至载距突。粉碎严重者，可于钢板外另用螺钉辅助固定。再次行各方向透视检查。切口放置橡皮片引流，逐层缝合切口，加压包扎。 1．4 术后处理 患肢抬高，常规应用抗生素6~8 d， 1~2 d拔除引流条，不使用外固定，第2天开始行踝和足趾关节活动并逐渐加强，术后应勤换药，保持伤口干燥。2周后拆线。6~10周后X线检查骨折愈合情况。6周后开始扶拐负重，3个月内逐步至完全负重。 2 结果? 按Maryland足部评分系统评估术后功能。经3~30个月随访观察，结果显示优21足，良17足，可6足，差2足。手术治疗后关节优良率达82．6%，其中皮肤边缘浅表感染2足， 1足皮肤边缘坏死，换药后转好;后期出现距下关节慢性疼痛，明显影响行走2足。 3 讨论? 跟骨骨折是一种很常见的骨折，占全身骨折的2%，而跟骨关节内骨折约占跟骨骨折的75%。跟骨关节内骨折多系轴向暴力直接作用导致，其中后关节面塌陷伴粉碎性骨折临床上比较多见。跟骨关节内骨折的分类有多种， 目前以CT对跟骨距下关节后关节面垂直位和水平位扫描作为分类依据，较全面而简单的为Sanders分型，分为Ⅰ~Ⅳ型。对于移位的关节内骨折，保守治疗的疗效无法让人满意[1]。根据Sanders分型，所有移位大于2 mm的II型和III型骨折患者，估计软组织条件不会增加发生合并症的风险，而且患者可以配合术后康复治疗的，都是手术治疗的指征。近年来随着手术技术的进步及内固定材料的改进，对于跟骨关节内骨折包括部分SandersⅣ型予以切开复位内固定的手术效果越来越好。? 术中有关复位的体会：切开复位内固定的目的是力图恢复B?o¨?hler角，保持距下关节面的平整，并矫正跟骨的宽度，保持正常的足弓。笔者认为以下方法有助于达到目的： 首先，利用钻入跟骨结节后下部的斯氏针将结节骨块向下方牵拉，纠正跟骨结节骨块的移位，为以后的复位准备；再尽量整块掀开跟骨外侧皮质骨，清除距骨窦部分脂肪组织 可以很好地显露后距下关节，取出或牵开后关节面的外侧骨块，观查载距突骨块与跟骨内壁的关系。通过斯氏针进一步纠正跟骨结节骨块的前上方移位及内外翻畸形，复位跟骨结节骨块和载距突骨块，这样，跟骨的长、宽、高得到恢复 ；再将后关节面内侧骨块复位至载距突骨块，并从内向外一一将后关节面骨块复位，用细克氏针临时固定，最后盖回外侧皮质骨块保持跟骨外侧的形状与皮质的连续性，并使其腓骨肌腱沟平整光滑，用“Y”型钢板固定。术中可用C型臂X线机监视进行。? 术中植骨与否：跟骨主要为松质骨，手术时把塌陷的骨折块撬起，复位后必然存在一定的骨缺损，骨缺损是否植骨有不同观点，有学者[2]主张术中植骨，而Geer和Flemister[3]认为，跟骨以松质骨为主，血液循环丰富，骨愈合能力较强，因此除非有严重缺损，否则无需植骨。Longinoetal [4]对植骨和不植骨的两组分别从B?