食管癌-贲门癌根治术后胃瘫临床治疗体会.docVIP

食管癌\贲门癌根治术后胃瘫临床治疗体会【关键词】 食管癌；贲门癌；胃瘫；诊治 术后胃瘫综合征(PGS)是食管癌、贲门癌根治术后少见的并发症，是指胃肠手术后出现的以胃流出道非机械性梗阻为主要征象的一种功能性疾病,其特征为胃排空迟缓。是以胃排空延迟为特征的胃动力紊乱综合征，是胃食管手术后早期并发症之一。经保守治疗后一般可全愈,若误遭二次手术则可导致病情加重,因此正确诊治对减轻患者痛苦具有重要意义。本院自2004年10月至2010年12月共收治食管贲门癌根治性切除术945例,发生PGS 25例，现将体会总结如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组25例患者中，男16例，女性9例，年龄49～72岁；其中5例为贲门癌手术，胃、食管吻合器弓下吻合；20例为食管癌手术，均进行颈部吻合术。5例贲门癌患者术后均经病理证实为腺癌；20例食管癌患者病理证实均为鳞癌，其中9例患者为低分化鳞癌，8例为中分化鳞癌，3例为高分化鳞癌。所有患者术中均放置十二指肠营养管和胃减压管。所有患者均在术后5~7 d由于肛门已排气或引流液颜色变浅而拔除胃管，通过十二指肠营养管注入肠内营养混悬液(能全力)等流质。拔除胃管后2~3 d开始出现胸闷，呃逆，嗳气，甚至呕吐较多量的胃内容物。重新置入胃管后，胃肠减压引流量均600 ml/d，持续15~35 d。患者无明显腹痛，可有或无肛门排气、排便。体检开胸侧呼吸音明显降低，腹部无明显压痛及反跳痛，肠呜音减弱或正常。 1.2 诊断标准 X线胸透，可见松弛而扩张的胸胃，内有宽大液平面，无蠕动波，占据整个胸腔。严重时胸胃轮廓不清，插入胃管后可见气体和液体流出。碘油造影可见造影剂在胃内潴留，或线样缓慢通过幽门。食管术后胃瘫的诊断标准与其他手术的标准相同：每日胃肠减压引流量600～800 ml，且持续一周；一项或多项检查排除胃肠机械性梗阻；胃肠蠕动减弱或消失；无明显水电解质紊乱和酸碱失衡；未应用影响胃肠平滑肌收缩药物；排除糖尿病、结缔组织疾病等引起胃瘫的基础疾病。 1.3 治疗与转归 均给予保守治疗，禁食、胃肠减压、全量静脉营养、适量输注血浆和蛋白、维持水电解质平衡、高渗温盐水冲洗胃腔以及静脉应用红霉素等促胃动力药物,等待胃排空功能的自然恢复。本组患者每日胃管引流胃液量为700～2000 ml，同时给予高渗温盐水洗胃及少量甘露醇灌注。营养支持治疗：通过十二指肠营养管注入流质，控制量为1500～3000 ml/d。但需注意出现腹胀者可减少注入量或暂停注入。消除紧张情绪，克服恐惧心理，必要时给予镇静剂。在上述治疗7~14 d后,腹胀、呕吐症状消失，胃肠减压引流量逐渐少于400 ml/d，在17～39 d上消化道造影证实胃肠蠕动好，给予拔管进食。其中有1例出现胃液反流，呛入肺内，导致吸入性肺炎，给予及时抢救，加强抗感染，病情得到控制，最终痊愈。本组无死亡病例，住院时间14~79 d。 2 讨论 2.1 PGS发病机制 胃瘫是食管癌贲门癌术后少见的并发症,多数患者症状轻微，没有明显的临床症状，严重者表现为恶心、呕吐、上腹部饱胀、暖气、胃潴留、体重下降，水电失衡。由于食管癌贲门癌手术后,胃被移植至胸腔,胃瘫发生后,胸胃内大量胃液潴留,造成胸胃明显扩张,限制术侧肺膨胀,对呼吸造成很大影响,甚至导致胸胃穿孔、呕吐误吸等严重并发症。少数患者由于病程较长,导致营养障碍［1］。食管癌、贲门癌术后胃瘫确切病因尚不清楚,目前认为和下列原因有关［2，3］：术中切断迷走神经后,近端胃的容受性舒张功能丧失;远端胃研磨食物的蠕动性收缩减弱;损害了小肠异位起搏电位的抑制,引起胃窦压力波和十二指肠慢波分离,使固体食物滞留相延长；胃切除术后,胃大弯侧起搏点部分或全部丧失也与PGS的发生有关；术中过度牵拉胃，以及过多结扎，损伤胃的血管，淋巴清扫等而使胃平滑肌、胃神经丛、腹膜后神经丛损伤，导致胃排空障碍；手术造成的应激反应，使胃肠类激素分泌及功能改变，如胃泌素、胃动力素分泌水平降低，而使残胃动力受到抑制；麻醉、机械通气和术后镇痛使用阿片类药物会延缓胃排空和结肠蠕动；精神-神经因素,患者对手术及预后的忧虑和紧张,以及手术后的应激状态,都可导致胃排空障碍。 2.2 PGS的治疗 严格禁食、持续胃肠减压,纠正贫血和低蛋白血症,控制血糖在相对正常范围,调节水电解质及酸碱平衡,糖皮质激素短期应用,或适当应用含皮质激素高渗盐水洗胃,可使残胃得到充分休息,并减轻吻合口水肿［4］。由于胃蠕动功能恢复较慢,患者往往需要长时间禁食,长期肠外营养,可抑制迷走神经兴奋性及刺激缩胆囊素(CCK)分泌抑制胃肠动力。肠外营养更接近正常人生理性营养方式,容易促进激素分泌,恢复胃肠功能,因此当患者超过1~2周仍未恢复时,应及时