助産师个人以外2011年1月31日更新.DOC

第３号様式（P1-P4） 助 産 所 開 設 許 可 申 請 書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　年　　月　　日 四日市市保健所長　　　　　　　　あて　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒 　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　法人の場合は主たる 　　　　　　　　　　　　　　事務所の所在地 　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　法人の場合は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　及び代表者の職氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　 　　　（ 　　） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX 　　　　　　（　　 ） 次のとおり助産所を開設したいので、医療法第７条第１項の規定により申請します。 保健所受付印 1　名称等 ふりかな 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 名　　　称 開設の場所 〒 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　（　　）　　　 2　従業員の定員 助産師 計 　　人 　　　人 　　　人 　　人 　　　人 　　　人 3　敷地の面積 ㎡ 平面図及び周囲の見取図 別添のとおり 4　建物の構造概要及び用途（平面図を添付してください。） 建物（棟）別 構　造　概　要 用　　　途 建 築 面 積 延 べ 面 積 　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　 ㎡ ㎡ 　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 計 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　 ㎡ ㎡ 5　分べん室 面　　積 構　　造　　設　　備 　　　　㎡ 　 6　各室の用途及び面積 室 名 面 積 用　　途 室 名 面 積 用　　途 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 7　入所室の構造概要 棟　別 階別 入所室名 一室の 収容定員 一室の 床面積 一人当りの床面積 一室の 採光面積 一室の 直接外気開放面積 人 　　　 ㎡ 　　　 ㎡ 　　　 ㎡ 　　　　 ㎡ 人 　　　 ㎡ 　　　 ㎡ 　　　 ㎡ 　　　　 ㎡ 　　　　　 人 　　　 ㎡ 　　　 ㎡ 　　　 ㎡ 　　　　 ㎡ 　　　　　 人 　　　 ㎡ 　　　 ㎡ 　　　 ㎡ 　　　　 ㎡ 　 人 　　　 ㎡ 　　　 ㎡ 　　　 ㎡ 　　　　 ㎡ 　 人 　　　 ㎡ 　　　 ㎡ 　　　 ㎡ 　　　　 ㎡ 　 人 　　　 ㎡ 　　　 ㎡ 　　　 ㎡ 　　　　 ㎡ 8　建物別の階段数及びその構造（二階以上に病室を有する場合） 建物別 名 称 通　　常　　階　　段 病室の ある 最上階 避難階段 の数 幅 踊場 の幅 開口部 の幅 蹴上 の高さ 踏面 の幅 手すり の有無 ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ 有?無 　　　 　　　 階 　階から 地上まで 箇　所 ｍ 　 ｍ ｍ ｍ ｍ 有?無 ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ 有?無 　　　 　　　 階 階から 地上まで 箇　所 ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ 有?無 　 9　防火上必要な設備 10　消火用の機械又は器具の概要 消火器 有　?　無 スプリンクラー 有　?　無 その他 11　住宅と併設（ 有 ? 無 ） 住宅の面積 ㎡ 助産所の 使用面積 ㎡ 12　開設予定年月日 　　　　　年　　　月　　　日 （注）１　開設者が法人等であるときは、定款、寄付行為又は条例を添付してください。 　　　 - 2 -