病历讨论内容201115.doc

病历讨论内容（201.1. 5） 患者，，岁。主诉：间断发热12d，咳嗽、咳痰8d。现病史：患者12d前无明显诱因出现发热，体温最高38，伴有流涕、畏寒，有轻微喘憋，无咳嗽，无胸痛，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。就诊于外院，血常规示：WBC 7.6×109·L-1，NE 0.80。诊断为上呼吸道感染，静脉给予哌拉西林舒巴坦钠4d后，体温下降1周。8d前出现咳嗽，为黄色黏痰，痰多，不易咳出，伴有喘憋，4d前患者受凉后再次出现发热，伴有喘憋，不能平卧，活动后加重，再次就诊于外院，查血常规示：WBC 10.4×109·L-1，NE 0.664。MO 0.143。予哌拉西林舒巴坦钠抗感染及对乙酰氨基酚(百服宁)对症治疗，予地塞米松抗炎平喘，二羟丙茶碱平喘治疗，患者体温最高升到42自发病以来精神、睡眠、饮食欠佳，无尿频、尿急、尿痛，尿色黄，尿量正常，大便平素每2～3d 1次，黏稠，无黏液脓血便，近期体重变化不详。既往史：患者既往有过敏性鼻炎16年。过敏性哮喘16年。无肝炎病史及其密切接触史，无结核病史及其密切接触史，无手术史，无外伤史，无血制品输注史。有花粉、粉尘过敏史。 个人及家族史：无特殊。体格检查：体温：39.3，脉搏：92次/分，呼吸：每分钟20次，血压：120/70mmHg。肺部呼吸运动度对称，双肺呼吸音粗，右肩胛间区、双肩胛下区可闻及湿性啰音，双肺散在哮鸣音。心前区无隆起，心率每分钟76次，心律齐，无杂音。无心包摩擦音。腹壁柔软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常，每分钟4次，双侧下肢无水肿。 实验室检查：胸片提示双肺纹理增多，右下肺可见片状密度增高影，考虑右下肺炎症，结合正位片，考虑右肺中叶炎症。血常规提示WBC 10.86×109·L-1，NE 0.661，MO 0.173。问题： 静脉药转为口服药的时机，及抗菌药物应用疗程问题患者入院后，根据其现病史、既往史及入院查体和辅助检查，诊断为：右中叶肺炎;过敏性鼻炎;过敏性哮喘。 　　2 临床治疗 　　针对此例患者的治疗原则为：抗感染、化痰平喘。患者入院后选择阿莫西林钠/克拉维酸钾和阿奇霉素联合抗感染治疗。 　　抗感染治疗第1天，患者体温最高为40，诉咳嗽，痰为黄色，不易咳出，同时伴有喘憋。第二天，患者体温下降至37.3，未诉憋气，咳嗽较前明显好转。第3天，患者抗感染治疗不变，体温下降至36.5。患者诉喘憋好转，但仍有咳嗽，为黄黏痰，不易咳出。听诊双肺呼吸音低，右中肺可闻及哮鸣音，左下肺及右肺可闻及湿性啰音。复查胸片右肺中叶炎症较前有所吸收血常规示单核细胞比例增高，行白细胞分类检查了解有无异淋细胞。入院第五天，患者痰细菌培养经鉴定生长正常菌群;肺炎支原体抗体1640;白细胞分类提示异淋细胞10%。根据临床表现及相应检查结果，考虑患者为多种病原体感染可能性大，首先患者肺炎支原体抗体滴度较高，考虑有肺炎支原体感染，应用阿奇霉素治疗有效，继续目前抗感染治疗;其次患者异淋细胞0.10，考虑有病毒感染可能，现加用阿昔洛韦0.2g，tid，口服。入院第7天，患者胸部CT提示为双肺感染，右肺中叶及双肺下叶较重，伴局限性肺不张。病毒学检查结果提示细小病毒B19 IgM 1100，结合患者外周血异淋细胞0.10，进一步证实患者双肺感染为混合病原体感染，已应用阿昔洛韦抗病毒治疗，需进一步复查外周血涂片了解异淋细胞情况。入院第13天，患者复查胸片提示双肺感染，右肺片状影与前片比较范围无明显变化，故继续目前抗感染治疗。白细胞分类提示未见异淋细胞，证实患者抗病毒治疗有效，停用阿昔洛韦。入院第17天，患者经联合抗感染治疗后发热、咳嗽明显好转，病情平稳，可出院。 　　　3 讨论 3.1 非典型病原体在CAP患者病原体构成谱中的地位社区获得性肺炎(community acquired pneumonia ,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP是临床常见病，曾经在相当长时间内被成为“人类死亡的船长”。引起CAP的病原体包括细菌、病毒、真菌、多种非典型病原体(如衣原体、支原体、军团菌等)、寄生虫，构成情况比较复杂，常因地区、人群、季节的不同而变化。流行病学调查结果显示，肺炎链球菌仍然是CAP最常见的病原体，流感嗜血杆菌也较为常见，但肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等非典型病原体引起的CAP正在逐年增加，需要引起重视。常见的病原体引起CAP的非典型病原体很难通过培养获得，所以常规检查通常无法发现这些致病微生物。肺炎支原体易感人群以年龄小于40岁的青壮年为主，且好发于秋冬季。　3.2 CAP患者经验性抗感染药物的选择 　　CAP患者的初始抗菌药物治疗均为经验性治疗，初始经验性抗菌药物的选择对患者(尤其是重症患者)