人工膝关节置换技术常见并发症与意外处理预案.doc

人工膝关节置换技术常见并发症和意外的处理预案 人工膝关节置换术后的并发症，分为全身性并发症和局部并发症，由膝关节置换所引起的全身性并发症有脂肪栓塞，心肌梗死， 尿道感染等，但与髋关节置换术相比较为少见。 一、腓总神经损伤 全膝关节置换术后腓总神经损伤发生率 为1%?5%，其症状多出现在术后头3天。腓总神经损伤后主要表现为胫前肌和趾长伸肌功能障碍。大多发生在严重屈膝挛缩畸形，和(或)膝外翻的矫形过程中。 1.原因 ①术中拉钩对神经的直接挤 压牵拉；②过度牵拉或延长下肢；③术后局部敷料、血肿、石膏压迫；④术后镇痛，肢体的敏感度下降，保护反射丧失，腓总神经受压后不易被患者察觉；⑤止血带使用不当，压力过髙或持续止血时间过长。 2.处理 ①保守治疗：解除所有敷料， 使膝屈曲30。，并应用神经营养药物；②手术探查：如腓总神经受到进行性增大的血肿的压迫，或保守治疗持续3个月以上神经功能无恢复，应进行手术,切开神经减压；③腓总神经在恢复前，使用踝-足支架，对足有支托，并进行踝关节被动背伸活动，防止足下垂畸形。 3.预防 ①对有严重屈膝和（或）严重膝外翻畸形的病人，手术中要充分暴露，松解 腓总神经，并加以保护;②术中对腓总神经避免直接牵拉挤压;③对膝有严重屈曲和（或） 外翻畸形进行矫正时，为防止腓总神经损伤， 对软组织要彻底松解，截骨要足够；④术后包扎制动时注意勿压腓总神经，尤其是术后采用硬膜外插管镇痛的病人，用软垫垫高臀部， 防止下肢外旋，腓骨头受压。 二、伤口愈合不良 伤口愈合不良包括伤口边缘坏死，皮肤坏死，皮肤糜烂，窦道形成，切口裂开，血肿形成，这种并发症的发生率为2%?37%。 1.原因 ①周身因素：病人服用激素，糖尿病等皮肤营养不良的高危因素；②手术局部因素;包括选择切口不当，皮下潜行剥离过多等。 2.处理 一旦发生伤口愈合不良迹象， 应及时处理，方法：①血肿较小时可保守治疗，较大的予以清除；②切除伤口坏死的边缘,坏死皮肤，窦道，彻底清创闭合伤口。创面较大，直接闭合困难者可行植皮，用皮瓣， 筋膜皮瓣和肌皮瓣转位覆盖。 3.预防 ①应作膝前正中切口或轻度弧形切口，对原手术切口尽可能沿用;②手术操作尽量少作皮下潜行剥离，减少外侧髌骨支持带松解;③切口关闭前应彻底止血，防止血肿形成；④闭合伤口时，膝关节应屈曲35度。以减少膝关节伸直时伤口边缘的张力；⑤皮肤条件较差者应延迟功能锻炼时间，放慢康复进度。 三、骨折 全膝关节置换术骨折可发生在髌骨、胫 骨干、股骨干、股骨髁或胫骨髁。 (一)髌骨骨折 髌骨骨折的发生率为0.1%?8.5%，发生的原因：①髌骨假体安置位置不当，力线不正或有半脱位均可增加股四头肌张力和髌股压力；②髌骨截骨层切除过多,处理后的髌骨太薄，不足13mm；③髌骨血供破坏：在软组织松解过程中，误伤髌上外动脉可造成髌骨坏死或骨折；④膝部外伤，过度屈曲等使髌骨损伤。 1.处理 髌骨骨折可分为上下极骨折，内外缘骨折，横断性骨折及水平剪切骨折四种，各种骨折的治疗方法是： (1)髌骨上下极骨折：未累及伸膝装置者，伸膝固定4周，反之则切开复位内固定，修复伸膝装置。 (2)髌骨内外缘骨折,无移位或轻度移位者，伸膝位固定4周，移位较大者，切除骨折片，松解侧方支持带。 (3)髌骨中段横形骨折：如骨折不涉及骨-骨水泥界面，骨折无明显移位,伸膝位固定4?6周；对髌骨假体松动，或有膝痛，伸膝功能障碍一年以上者,需行软组织松解，部分髌骨切除及伸膝装置修复等手术。 (4)水平剪切髌骨骨折：常引起残存骨质破坏，影响髌骨位置的固定，可行部分髌骨切除术，用筋膜修复缺损部。 2.预防 ①在缝合关节囊前，检査膝关节在伸屈过程中髌股关节的稳定性，如有髌骨不稳，有半脱位，脱位倾向，应行髌骨外侧支持带松解术；②对关节明显不稳者，应选用 转性假体；③术后体疗不能操之过急，以免引起伸膝装置受力过大，关节积血，缝线断裂等 （二）胫骨干、股骨干及股骨髁骨折 发生率在0.3%?2.5%，多发生在术后 3年左右。引起骨折的相关因素：①骨质疏松；②手术操作不当，影响骨质的坚固性；③ 术后关节僵硬，暴力手法按摩;④神经源性疾病所致膝关节不稳；⑤假体的类型不同，骨折发生在应力集中的不同部位。 1.治疗 (1)保守治疗：适用骨折无移位或轻度移位但能用手法复位并保持稳定者；行骨牵引或石膏外固定制动3?4个月。 (2)保守治疗失败者或骨折伴假体松动者，应切开复位内固定。根据骨折的部位，骨折类型不同，可供选择的方法有钢板固定，髓内针固定或特定假体再置换。 2.预防 ①手术操作轻柔准确，术中不能用暴力，以免术中骨折；尽量保留骨皮质，保留骨质的坚固性；②假体选择大小得当，安装位置无误可减少局部应力遮挡；③术后关节有纤维粘连，进行手法按摩时，勿用暴力。 四、深静脉血栓形成 深静脉血栓