产程幻灯片.pptx

【产科共识】正常产程和产程异常的新标准;美国国家儿童健康和人类发育研究所（NICHD）、美国母胎医学会（SMFM）和美国妇产科医师协会（ACOG）联合推荐使用新的产程进展标准来管理产程。为此，中华医学会妇产科学分会产科学组专家倡导在我国产科临床工作中推广使用正常产程和产程异常的新标准。(新产程标准及处理的专家共识（2014）);几十年来，产科医师和助产士通常使用Friedman于1954年提出的产程图来协助分娩管理。几十年过去了，最近一些反映自然产程变化的循证医学研究结果陆续发表，一致的结论是Friedman产程图已经不适合当今的产科临床，建议废弃。美国国家儿童健康和人类发育研究所（NICHD）、美国母胎医学会（SMFM）和美国妇产科医师协会（ACOG）联合推荐使用新的产程进展标准来管理产程。为此，我们倡导在我国产科临床工作中推广使用正常产程和产程异常的新标准。;分娩（labor）是指规律性子宫收缩导致宫颈容受、宫口进行性扩张，伴随胎儿的下降及娩出。“异常分娩（Abnormal labor）”、“难产（dystocia）”以及“滞产（failure to progress）”用于描述产程异常的情况，是临床常用的描述但不太准确。现在，越来越多的专家，包括《威廉姆斯产科学》（第23版），均建议将产程异常最好描述为“产程延长（protractiondisorders，即低于正常进度）”或“产程停滞（arrestdisorders，即进展完全停止）”。正常分娩的评判面临3个问题：（1）临产时间的确定；（2）衡量产程进展是否正常的标准；（3）影响分娩进程的三大因素（产力、产道、胎儿）的评估。;正常分娩的3个阶段;20世纪50年代中期，Friedman通过评估纽约Sloane医院收治的500例初产妇产程数据而建立了正常分娩进展的标准以及分娩曲线，其分娩曲线被称为Friedman产程图或产程标准。Friedman产程图有3个要点：（1）第一产程潜伏期至活跃期的拐点大约位于宫口扩张3~4cm时；（2）活跃期时正常宫口扩张的最低速度：初产妇为1.2cm/h，经产妇为1.5cm/h；（3）第二产程延长的诊断分别为初产妇≥3h和经产妇≥1h。 几十年来，该标准被用于评估和管理产妇的分娩进程发挥了一定作用。然而，在产科和麻醉实践中发现，???着人类社会的发展，婚育年龄推迟、孕妇体质量增加、胎儿体质量增大，导致分娩的自然过程发生了变化；按Friedman产程标准管理产程，大量增加了产科干预如人工破膜、硬脊膜外阻滞、缩宫素的广泛使用和器械助产的滥用等。因此，越来越多的学者对此提出了质疑：Friedman产程标准是否还适用于当今的孕产妇并指导产程管理？近年来，几项旨在建立当今孕产妇分娩曲线的大样本量研究结果陆续发布，推出了反映当今孕产妇正常分娩进展的新标准，或称为新阈值。;第一产程的研究;1998年，Peisner和Rosen研究了进入活跃期时的宫口扩张情况，得出结果，如果以宫口扩张4cm 为活跃期起点，50%的产妇都没有进入活跃期；以3cm为活跃期起点，75%产妇都没有进入；只有宫口扩张至6cm，产妇才全部进入了活跃期。 NICHD、SMFM和ACOG均一致推荐6cm作为宫口扩张活跃期的起点。 越来越多的研究发现，正常情况下第一产程的持续时间，比Friedman 产程标准描述的时间更长。Zhang等发现，宫口从4cm扩张至10cm的中位时间及第95百分位时间分别为初产妇5.3h、16.4h，经产妇3.8h、15.7h。而Friedman产程标准中相应的平均持续时间及第95百分位时间分别为初产妇4.6h、11.7h，经产妇2.4h、5.2h。;第二产程的研究;引产产妇的产程变化;产程延长和产程停滞的诊断;3.关于诊断标准的演变： 归纳为3点最大的变化： （1）宫口还没有扩张至6cm，不能认为产妇已进入了活跃期。对产科医师和助产士来说，宫口扩张到何种程度算是进入活跃期非常重要，可减少不必要的产程干预，改善母胎结局。活跃期的起点：Friedman产程标准为4 cm，新产程标准为6cm。 （2）正常情况下，活跃期宫口扩张速度可低至0.5cm/h。对产科医师和助产士来说，了解产程不同阶段宫口扩张速度非常重要，以便更好地管理产程，准确诊断活跃期的延长或停滞，可减少不良分娩结局。活跃期宫口扩张速度：Friedman产程标准可低至1.2cm/h；新产程标准可低至0.5cm/h。 （3）应用硬脊膜外阻滞的初产妇，第二产程可长达4h。第二产程时限：Friedman产程标准为硬脊膜外阻滞下，初产妇不超过3h，经产妇不超过2h；新产程标准为硬脊膜外阻滞下，初产妇不超过4h，经产妇不超过3 h。;国内同行都非常熟悉的Friedman产程标准（或产程图），在过去的几十年里确实发挥