浅谈基本医疗保险基金先行支付制度.doc

作者：虞中敏 浅谈基本医疗保险基金先行支付制度 —— 关于《社会保险法》第三十条第二款及其相关规定的操作及存在的问题 摘要：本文结合2011年7月1日正式施行的《社会保险基金先行支付暂行办法《社会保险法》关于“第三人”的规定，实质是明确了医疗保险基金先行支付的义务，目的是确保参保人员得到及时救治。建立基本医疗保险基金先行支付制度，将有效解决过去因第三人责任造成的人身伤害，第三人不负责时“谁来管”的问题，属于一种紧急情况下的救助制度，体现了“以人为本”的立法理念。基金支付从原来单纯支付因疾病发生的医疗费用，扩大到支付应由第三人承担的意外伤害发生的医疗费用。这种基金先行支付，后再向第三人追偿，既保证参保人能得到及时救治，又解除参保人支付医疗费的后顾之忧，既体现了社会医疗保险以人为本的理念，又维护参保人合法权益。社会保险基金先行支付暂行办法条 参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。 　　前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。 第三条 社会保险经办机构接到个人根据第二条规定提出的申请后，经审核确定其参加基本医疗保险的，应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。逾期未能及时足额缴纳基本医疗保险费的，将不能正常享受医保待遇工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的” 问题：先行支付范围符合基本医疗保险的政策规定第三人不支付或者无法确定第三人的先行支付金额中应当由第三人承担的部分退还给基本医疗保险基金，社会保险经办机构不再向第三人追偿第八十九条社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由社会保险行政部门责令改正；给社会保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分： 　　（一）未履行社会保险法定职责的； 　　（二）未将社会保险基金存入财政专户的； 　　（三）克扣或者拒不按时支付社会保险待遇的； 　　（四）丢失或者篡改缴费记录、享受社会保险待遇记录等社会保险数据、个人权益记录的； 　　（五）有违反社会保险法律、法规的其他行为的。 个人或者其近亲属对社会保险经办机构作出不予先行支付的决定不服或者对先行支付的数额不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。统筹地区人民政府成立由用人单位代表、参保人员代表，以及工会代表、专家等组成的社会保险监督委员会社会保险基金实施社会监督四、目前现实状况 通过以上关于流程的分析，可以发现的是立法的实际施行状况很有可能是与立法理念相违背的。基本医疗保险基金先行支付制度确实是一个好制度，但是还需要很多方面去完善。 另外除在流程中提到的问题以外，《社会保险法》中的通病在于没有强有力的对于社会保险机构的监督和惩处。 这是由于《社会保险法》在立法理念上的另一点缺失。《社会保险法》是以社会公共利益为本位的。它规定的应该是公民的权利。而不是政府的惠民措施。 没有行之有效的对于社会保险机构本身的监督和惩处，会导致这个机构本身出现很多问题。同时又没考虑到公民投诉的成本，即使公民有权投诉举报，但在现实中这种权利还是很难实现。 但就目前的现实状况，即使是医疗保险基金本身都难以实现，网站中和现实中的调查证明事后报销制度存在很多缺陷，常常是手续完备，还是报销不了。再加之我国的诉讼成本很高，因此通过诉讼手段获取医疗费用往往不足取。 小结： 本来想按照要求分析社会保险法中的先行支付制度。但是实际上写下来觉得单写一个医疗保险基金制度都难以写下来，还没写医疗保险制度先行支付理论上的说法。写作中遇到的困惑和疑难越来越多，需要了解的知识也越来越多。不知怎么去想一个应对之策，感觉应对之策一定要结合现实，但是又对现实中的很多规章规范具体操作实施办法不了解。因此草草写成此篇。 【参考资料】 《医疗保险基金先行支付是否包括第三人无力支付情形》山东工人报/c/2011/09/26/110926071731186136385.html 《新社保法解读引争议“第三人不支付”悬疑待解》苏舟/SS2011090600003768.shtml 《基本医疗保险第三人负担医疗费用先行支付及追偿机制探讨沈焕根/shbxfww/shbxzx/yblt/201109/87977.html