基本医疗保险参保人员特殊病种确认表概论.docVIP

基本医疗保险参保人员特殊病种确认表 填表日期： 参 保 人 信 息 姓名 性别 联系电话 原参保地 原参保险种 1.职工医保 2.城乡医保 现参保地 现参保险种 1.职工医保 2.城乡医保 身份证号码（社会保障号） 特 殊 病 种 信 息 病种名称 （原参保地填写） 核准时间 是否确认（现参保地勾选） 年 月 日 1.是 2.否 年 月 日 1.是 2.否 年 月 日 1.是 2.否 年 月 日 1.是 2.否 原 参 保 地 经 办 机 构 填 写 经办人 经办日期 年 月 日 复核人 复核日期 年 月 日 原参保地经办机构签章： 现 参 保 地 经 办 机 构 填 写 经办人 经办日期 年 月 日 复核人 复核日期 年 月 日 现参保地经办机构签章： 填表说明： 1.特殊病种确认的范围为已纳入“丽人社〔2014〕111号”文件的特殊病种：恶性肿瘤、器 官移植后抗排异治疗、脏器功能衰竭症、脑血管意外、高血压病、糖尿病、再生障碍性贫血、血友病、重性精神障碍性疾病、系统性红斑狼疮、慢性病毒性肝炎、帕金森病、肺结核、儿童孤独症、完全性生长激素缺乏症。其中，“恶性肿瘤”、“组织器官移植