从两例误诊病历看基层医院肺栓塞诊断.docVIP

从两例误诊病历看基层医院肺栓塞诊断关键词基层医院肺栓塞误诊 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.27.217 病历资料 例1：患者，女，74岁，平素体健，8天前无明诱因开始出现活动后气喘、呼吸困难，静坐位无症状。无发热、咳嗽、咳痰、咳血及胸痛、心悸不适。初期未在意，上述症状持续存在，体力活动明显受限。3天前到医院做心电图、胸片未见明显异常，家人认为系心理因素未予治疗，入院当天早上起床解小便后出现突发晕厥1次，持续数分钟自行缓解。急来我院，既往无“慢支，高血压、糖尿病”病史。入院查体：T363℃，P80次/分，R26次/分，BP126/80mmHg；两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率80次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛；神经系统检查无异常。做头部CT：未见异常；心电图示：窦性心律；V4～V6ST段压低；右房大；遂做心脏彩超示：右心室35mm肺动脉压40mmHg；胸部CT未见异常；动脉血气：PaO270mmHg，PaaCO232mmHg；下肢静脉彩超未见血栓；诊断：肺栓塞；给予低分子肝素皮下注射及血塞通，川芎嗪等药物静滴治疗5天，患者呼吸困难症状消失，开始加用华法林口服。7天后复查心电图V4～V6ST段恢复正常；P波电压恢复正常；动脉血气：PaO290mmhg，PaCO239mmHg；继续巩固治疗3天后单用华法林口服痊愈出院。 例2：患者，男，56岁，有糖尿病史1年，平素间断服药治疗，半月前开始无诱因出现咳嗽、活动后气喘、胸闷、胸痛伴四肢、足底部疼痛，每次持续时间长短不一，可自行缓解。在当地诊所按冠心病给予“地奥心血康、消心痛”等药物治疗，服药后症状可减轻。入院当天上午10:00开始再次出现气喘、胸闷，心前区疼痛伴双肩、四肢足底部疼痛，未在意。症状持续至下午5:00自感胸痛症状较前加重，遂至当地诊所测血压：80/50mmHg未治疗，急来我院。入院查体：T363℃，P134次/分，R30次/分，BP106/64mmHg；四肢血压对称；两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率134次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛；双下肢轻度指凹性水肿；神经系统检查无异常。心电图示：窦性心动过速；SⅠQⅢTⅢ，心肌酶：结果正常；动脉血气：PaO260mmHg，PaCO233mmHg；D二聚体1000UG/L；下肢静脉彩超未见血栓；胸部CT未见异常；诊断：①肺栓塞；②2型糖尿病；给予低分子肝素皮下注射及活血化瘀中药静滴治疗，第2天胸痛症状减轻，咳粉红色血痰。继续治疗3天后呼吸困难，胸痛症状消失，6天后开始加用华法林口服，继续治疗12天痊愈出院。 讨论 肺血栓栓塞(PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。随着诊断意识和检查技术的提高，诊断病例数已有显著增加。但由于PTE的发病过程较为隐匿，症状缺乏特异性，加之基层医院检查条件所限及基层医务人员诊断意识缺乏，使基层医疗单位PTE诊断率明显低于上级医疗单位，误诊率高。为提高基层医务人员对PTE的认识，减少误诊率，结合临床工作中遇到的误诊病历对PTE的诊断、治疗做一总结、回顾。PTE的危险因素包括原发性和继发性两类，原发性危险因素由遗传变异引起，包括V因子突变、蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏。PTE的症状多种多样，而出现典型胸痛-呼吸困难-咳血三联征的急性患者不到30%。在表现上容易和急性冠脉综合征、气胸、肺炎，主动脉夹层、心包炎及ARDS等疾病混淆。由于诊疗不及时，亚急性和慢性患者较急性者更为多见，多表现出不典型的胸闷和呼吸困难等。急性大面积肺血栓栓塞症者可以有晕厥甚至猝死等表现。各种临床表现多与缺氧及肺动脉高压导致的血液动力学不稳定密切相关。肺血栓栓塞症检查手段分为无创和有创性。常用的无创诊断手段首先包括心电图、胸部X线和D二聚体定量及血气分析；其次为心脏超声；最后是CTPA、MRA及核素肺通气灌注扫描。有创检查主要是肺血管造影，肺血管超声内镜不作为常规检查手段。而基层医院由于条件所限不能开展CTPA、MRA及核素肺通气灌注扫描和肺血管造影等有创检查，所以大多临床病例需要根据患者的危险因素、症状、体征及心电图、胸部X线和D二聚体定量及血气分析、心脏超声等无创检查诊断。X线有助于除外肺实质病变(如气胸)、典型的肺间质(如纤维化)；心电图-心肌酶无动态变化有助于除外典型冠脉病变如急性心梗；典型的SⅠQⅢTⅢ心电图临床出现不到30%，非栓塞性肺血管疾病也可以出现，并非肺血栓栓塞症的特点，但出现有助于诊断；心脏超声有助于除外左心源性病变(急性心梗、心衰、心包积液、主动脉瘤)；胸片正常的右房右室扩大有助于定位病变在肺血管或原发右心病变；血气分析-低氧血症提示肺呼吸