会阴撕裂盆底贯通并大段小肠系膜离断肠管脱出伤1例救治体会.docVIP

会阴撕裂盆底贯通并大段小肠系膜离断肠管脱出伤1例救治体会1 一般资料 患者李某,女,18岁。因暴力性侵害伤后5+小时急诊入院。 查体：生命体征正常，神志清楚,右肩部见一约5×5cm皮肤擦伤。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官对称无畸形，唇无发绀,门齿2粒脱落。颈软，气管居中，双侧甲状腺未扪及肿大。心肺（－）。腹部平坦,未见肠型及蠕动波；腹肌紧张，全腹呈板状腹,全腹压痛及反跳痛明显；移动性叩浊(-)；听诊未闻及肠鸣音。脊柱四肢无畸形,活动自如。神经系统各项生理反射正常，未引出病理征。 专科情况：外阴发育正常，阴毛分布均匀，会阴体皮肤、肛门外括约肌皮下部、浅部、深部断裂，阴道前壁充血红肿，直肠阴道膈贯通性撕裂约3cm,阴道后穹隆消失；宫颈与阴道3/4环状分离裂伤，仅存截石位1～3点位阴道壁与宫颈相连；腹腔内有淡红色渗液经裂口流出。创面未见活动性出血,约150cm小肠由裂伤处脱出体外,肠系膜缺如,肠管已缺血坏死，裂口内有较多污泥。 2 治疗 立即建立静脉通道，应用抗生素、止血药，迅速完善相关辅助检查及术前准备后,即在全麻下行剖腹探查术,手术医生由妇科、肛肠科医生组成。术中腹腔内未见有积血,子宫直肠陷窝处腹膜可见6.0cm裂口。回肠中段至回盲部约150cm经盆底裂口脱出体外,脱出小肠系膜全部断裂,未见活动性出血，脱出部小肠光滑。探查直肠、结肠未见损伤，子宫体游离在腹盆腔内，双侧附件未见异常，子宫颈部仅残存约3.0cm。将残端回肠与近端回肠直接分层吻合。用大量生理盐水、0.5%甲硝唑液彻底冲洗腹腔及盆底，修补盆底腹膜后关腹，然后行肛门会阴修补手术。先予大量双氧水、生理盐水、0.5%甲硝唑液行会阴、阴道创面冲洗，清除坏死组织，彻底止血。用2-0肠线修补阴道前后穹隆，用4-0肠线分层缝合修补直肠阴道膈，逐层缝合修补肛门括约肌及会阴体，于直肠后骶前间隙、直肠周围间隙各安放潘氏引流管一根，阴道内填塞碘伏纱布两块，结束手术。术后肌注破伤风免疫球蛋白，静脉给止血药3天，三联抗生素7天，术后禁食、营养支持，尽量减少大便污染伤口，术后三日每日以20?稀碘伏灌洗阴道。术后伤口无渗血、渗液，引流管无引流物，腹部无特殊体征，会阴部及阴道无脓性分泌物。3天后拔除引流管，7天后拆除腹部、会阴部缝线，顺利出院。 3 讨论 本例为罕见的恶性性暴力侵害导致会阴体、直肠阴道严重的撕裂伤，阴道穹隆部环绕子宫颈部3/4撕裂且贯通盆底入腹盆腔，同时长达150cm的小肠被暴力经盆底贯通伤口拉出。被拖出的肠管系膜缺如，但未见肠系膜出血，大段小肠系膜撕裂未导致大出血实属罕见。会阴部、阴道、直肠内外括约肌严重撕裂伤，按传统处置方式多主张早期转流，即以“改道”为中心的“3D”疗法,即改道（Diversion），远端冲洗（Distalirrigation）、引流（Drainge）。本例虽然会阴体直肠阴道撕裂伤较重，但未达盆底腹膜，故未采用“转流”方法。本例肛门内外括约肌全部断裂，直肠阴道间膈部破坏，且伤口粘满泥土，严重污染（又未转流）作一期修补是有风险的，但考虑到肛门括约肌断裂二期修补的成功 率远较一期修补的成功率低，甚至可能遗留功能缺憾，同时将增加患者的经济负担，所以我们在仔细彻底的清创后选择了一期修补术。在本例伤员的救治中抗感染是十分重要的环节，预防感染要注意两个方面：一是尽早清创，尽量在伤后6小时内，进行清创要彻底，术中冲洗要到位，必要时加压冲洗，止血彻底；二是抗生素使用要在术前就开始，到手术时抗生素血药浓度已达到峰值，可预防感染或避免感染的加重及扩散，清创后创面血凝块中的抗生素具有一定的抵抗作用，应尽量清除干净。同时抗生素的选择也很重要，从本例伤员的伤情来看，应考虑为革兰氏阴性杆菌和厌氧菌的复合感染，故我们选用了三联抗生素。通常的观点认为，回盲部残存远端回肠不足20cm不能行回盲肠直接吻合，但我们认为此处远端回肠虽然存在缺血区，但是只要回结肠动脉未受损，肉眼观肠管血循环良好，就可以进行直接吻合，故我们采用分层缝合，术后未出现吻合口瘘。 综上所述，本例伤员因伤情较重，污染较重，遂在不转流的情况下行一期小肠切除吻合术、肛门内外括约肌修补术、直肠阴道修补术和直肠阴道膈重建，术后短期内顺利康复出院。我们的体会是：多学科医生协作，缩短院前急救时间，迅速完善术前准备及相关检查，及早手术，冲洗和止血彻底，彻底清创，早期足量使用抗生素等，是救治成功的系列因素。 ［收稿日期：2008-05-25］ 1