呼吸内科护理查房陈建东.docx

福州市中医院查房记录表 病区： 呼吸内区 时间： 地点：护理站  一、查房目的：掌握慢性阻塞性肺疾病病人的护理要点 二、重点解决问题：针对慢性阻塞性肺疾病急性加重制定切实可行的护理措施 三、查房内容： 主持人：今天我们进行慢性阻塞性肺疾病急性的护理查房，讨论一下慢性阻塞性肺疾病的有关知识及护理，首先请责任护士简要汇报一下病史。 病情汇报 简要病史： 陈建东,男, 2017-06-28,入院。 现病史： 患者缘于10余年前开始出现咳嗽，初起不重，每日晨起咯1-2次白色粘痰，未予重视，渐成慢性每年均于冬春寒凉之季感寒后咳嗽明显加重，伴咯大量白色粘痰，现以“反复咳嗽、咯痰10余年，气喘7年，加重1周”为主诉.门诊拟“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住入院。辰下：咳嗽、咯痰，痰色黄质粘稠，不易咯出，安静状态下即感气喘，活动后加剧，尚可平卧但喜半卧位，稍恶寒，鼻塞，头痛，纳差，寐可，小便尚调，大便平素较黏腻。患者既往有肺结核病史，未重视行规范治疗，现病情不详；高血压病史，4年前多次不同日测得静息状态下血压高于140/90mmHg，最高血压155/95mmHg，长期口服氨氯地平5mgqd，血压未监测。 床边查体 查体：T36.5℃，P98次/分，R21次/分，BP140/82mmHg，血氧饱和度99%（1L/分鼻导管吸氧），神志清楚，精神尚可，呼吸急促，舌暗红，苔淡黄腻，脉滑数。颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，右下肺可闻及少许呼气相干啰音，余肺未闻及干湿性啰音，心率98次/分，律齐，腹平软，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，生命征存在，病理征未引出。 入院后主要医嘱： 1、Ⅰ级护理 2、清淡饮食 3、病重通知 4、心电、血氧饱和度监护 5、留伴1人，防跌仆 6、持续低流量吸氧。? 四、讨论 主持人：针对这个病人，可以提出哪些护理诊断及相应的护理措施？ 护理诊断： 舒适度改变（与头晕、头痛有关） 有受伤的危险 （与头晕而致的动作失衡不能自主有关） 思虑、恐惧（与担心预后知识缺乏有关） 生活自理能力下降（与体弱、动则喘促有关） 睡眠形态紊乱（与咳嗽、咯痰、喘息有关） 舒适度改变（与头晕、头痛有关） 护理措施： （1）持续低流量氧气吸入，2-3升/分 。 （2）卧床休息，取半卧位，创造安静舒适的环境，避免嘈杂，减少探视。 （3）畅情志，避免不良情绪刺激。 （4）严密观察生命征，加强巡视，如有异常，及时通知医生。 （5）保持大便通畅，勿用力排便，少量多餐勿饱餐。 （6）头痛与高血压密切相关，要定时监测血压，必要时遵医嘱给予降压药。 （7）指导病人放松技术，如心理训练，音乐治疗，缓慢呼吸等。 2、有受伤的危险 （与头晕而致的动作失衡不能自主有关） 护理措施： （1）定时测量病人血压并做好记录。 （2）病人有头晕、眼花、耳鸣、视力模糊等症状时，应嘱病人卧床休息，上厕所或外出时有人陪伴，若头晕严重，应协助在床上大小便。 （3）呼叫器应放在病人手边，防止取物时跌倒。 （4）避免迅速改变体位、活动场所光线暗、病室内有障碍物、地面滑、厕所无扶手等危险因素，必要加用床栏。 思虑、恐惧（与担心预后知识缺乏有关） 护理措施： （1）关心安抚病人，加强巡视，多与病人沟通，及时解决病人的问题。 （2）向病人解释介绍疾病的原因，诱因转归，使之心中有数，积极配合治疗。 （3）鼓励家属多陪伴以增加病人的安全感。 经常深入病房做好有关疾病的健康教育。 4、生活自理能力下降（与年老体弱、动则喘促有关） 护理措施： （1）保持床单位清洁干燥，做好晨晚间护理； （2）留家属陪伴； （3）加强巡视，生活必需品放在易取处，尽量满足病人的日常生活需要； （4）加强生活护理，如协助翻身、进食、起床等； （5）将呼叫器放在病人枕边，以便随时与医务人员联系。 5、睡眠形态紊乱（与咳嗽、咯痰、喘息有关） 护理措施： （1）保持病室走廊安静，避免一切刺激，为患者创造良好的睡眠环境。 （2）指导患者睡前不看刺激性书籍，影视，不饮浓茶、咖啡等兴奋性饮料，指导患者睡前勿运动，保持情绪稳定，勿兴奋。 （3）协助医生调整影响睡眠规律的药物种类、剂量或给药时间。为病人安排合理运动、活动及减少白天卧床、睡眠。帮助病人适应生活方式或环境改变。夜间病人睡眠时，除了必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。 （4)健康教育和指导：向病人介绍睡眠有关的知识，教给病人诱导睡眠的技巧。 治疗方案： （一）药物治疗 1、雾化吸入和胸部叩击 2、机械吸痰：每次吸引的时间少于15s两次抽吸的时间大于3min吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起的低氧血症，严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染 3、遵医嘱给予抗生素、化痰的