广州市海珠区孕妇膳食营养调查问卷.docVIP

广州市海珠区孕妇膳食营养调查问卷 大部分的育龄女性孕后都想有一个健康聪明的宝宝，为了降低婴儿出生缺陷几率、提高生育质量，合理膳食和均衡营养是孕妇妊娠期必需的物质基础。为了解广州市海珠区育龄女性的营养态度、膳食行为以及对身体营养状况等方面的信息，特设计了此调查问卷，请您根据自己的实际情况填写选项，谢谢您的支持配合！ 一、基本信息 1.姓名：__________ 2.年龄：__________ 3.身高（m）：__________ 4.孕前体重（kg）：__________ 5.工作强度： □轻体力活动水平 □中体力活动水平 □重体力活动水平 6.历史血压（mmHg）：__________ 7.孕前腹围（cm）：__________ 8.当前孕期：__________ 9.当前血压（mmHg）：__________ 10.当前腹围（cm）：__________ 11.当前体重（kg）：__________ 12.您的籍贯： □广州市海珠区本地籍?? □外籍在广州市海珠区生活6个月以上 □外籍在广州市海珠区生活不足6个月 13.您是否患有疾病或用药时： □是 □否 补充：__________ 您的学历：__________ 膳食调查（注：每周频率指每周有几天食用该食物/食用量为每天的总量/单位：g/可多选）： 谷类及制品 □面粉 每周频率：__________ 食用量：__________ □大米 每周频率：__________ 食用量：__________ □粗粮 每周频率：__________ 食用量：__________ □薯类 每周频率：__________ 食用量：__________ 干豆类及制品 □绿豆 每周频率：__________ 食用量：__________ □豆奶 每周频率：__________ 食用量：__________ □豆腐 每周频率：__________ 食用量：__________ □豆腐脑 每周频率：__________ 食用量：__________ □豆腐皮 每周频率：__________ 食用量：__________ □腐竹 每周频率：__________ 食用量：__________ □豌豆 每周频率：__________ 食用量：__________ □腐乳 每周频率：__________ 食用量：__________ 3.鲜豆类及制品 □豆角 每周频率：__________ 食用量：__________ □芸豆 每周频率：__________ 食用量：__________ □毛豆 每周频率：__________ 食用量：__________ □豌豆苗 每周频率：__________ 食用量：__________ □蚕豆 每周频率：__________ 食用量：__________ □黄豆芽 每周频率：__________ 食用量：__________ □四季豆 每周频率：__________ 食用量：__________ □荷兰豆 每周频率：__________ 食用量：__________ □绿豆芽 每周频率：__________ 食用量：__________ 4.根茎类及制品 □竹笋 每周频率：__________ 食用量：__________ □莲藕 每周频率：__________ 食用量：__________ □玉兰片 每周频率：__________ 食用量：__________ □山药 每周频率：__________ 食用量：__________ □荸荠 每周频率：__________ 食用量：__________ □球茎甘蓝 每周频率：__________ 食用量：__________ □红薯 每周频率：__________ 食用量：__________ □姜 每周频率：__________ 食用量：__________ □百合 每周频率：__________ 食用量：__________ 5.瓜菜茄果类 □南瓜 每周频率：__________ 食用量：__________ □茄子 每周频率：__________ 食用量：_________