起重机登机材料规范.doc

附件3 起重机械使用登记申报材料范本  特种设备使用登记申请委托书(范本) 我单位有 1 台 起重机械 设备，现按照《特种设备安全监察条例》第二十三条规定，向你局申请办理特种设备使用登记。 我单位委托 张三 将相关资料提交你局，办理特种设备使用登记事宜，收件时间以提交资料时间为准。 委托单位（公章） 20XX年XX 月XX日 注：受委托单位应提供有效期内的组织机构代码证或营业执照复印件，并加盖公章。 特种设备使用登记申请表(范本) 使用单位 ××××有限公司 组织机构代码 6120395×× 法人代表 陈×× 联系电话 1234567 邮政编码 3610×× 安全管理 部门 部门全称 设备部 传 真 1234567 详细地址 福建省厦门市集美区××街道××路××号 所在区 集美区 所在街道（镇） ××街道 主管负责人 张×× 移动电话** 联系电话 1234567 联系人/经办人 王×× 移动电话 133592***** 联系电话 1234567 序号 设备型号（或名称） 型号参数 单位内部 编号 出厂编号 出厂日期 投用日期 安装单位 1 电动葫芦桥式起重机 LH10-13.5A4D 01 1107922 2011-09-01 2012-2-15 厦门市×××起重机械有限公司 2 申请单位申明：本单位保证该申请所填写的共 1 台设备填报内容真实、完整。 使用单位：（盖章） 2012年 2月 28日 说明：1、本表由使用单位按设备逐台填写，并在声明栏使用单位处盖公章；如属自然人情况则在“使用单位”栏填上姓名，在“组织机构代码”栏填身份证号码，声明栏由其本人签名。 2、使用单位地址：应填写使用单位的详细地址，应填写到××路××号或××镇××村××组。 3、设备较多时可另附表并加盖公章。 4、除填写本申请表外，使用单位应逐台设备填写注册登记表（卡）。 起重机械使用登记表 　 登记类别：设备基本情况 设备种类 起重机械 设备类别 设备品种 设备名称 设备代码 41900041401822011 设备型号 LH10-13.5A4D 设备级别 固定资产值 万元 设备结构型式 主体结构型式 防爆型式 吊具型式 操纵方式 设备主要 性能 参数 额定起重量 （起重力矩） t (kN·m) 跨度 m 起升高度 m 起升速度 m/s 工作级别 整机总功率 kW 设备使用情况 使用单位名称 单位地址 组织机构代码 6120395 邮政编码 经济类型 所属行业 法定代表人 安全管理部门 安全管理人员 联系电话 产权单位名称 产权单位地址 产权单位负责人 联系电话 6662 设备用途 单位内编号 单位内使用地点 设备地理坐标 经度 118.028611 投入运行日期 纬度 24.587770 设备布置数量 海拔高度 设备制造 与 监检 情况 制造单位名称 组织机构代码 6120 制造许可证编号 产品编号 1107922 制造日期 2011-09-01 质量证明书编号 制造监检机构 核准证编号 监检证书编号 Q 型式试验机构 核准证编号 型式试验证书编号 设备施工情况 施工单位 组织机构代码 6120 施工类别 施工许可证编号 TS34350-2014 施工告知日期 施工竣工日期 共2页 第1页 设备维护保养 情况 维护保养单位 组织机构代码 6120 维护保养形式 设备主要安全保护装置情况 品种（名称） 型号 规格 数量 制造单位 QGT-069 2.0 1 ××市起重设备有限公司 起升高度限位器 XGS-113 10.0 1 ××市起重电器有限公司 设备运行情况 工作环境 运行方式 运行操作形式 设备保险情况 保险机构 组织机构代码 保险险种 保险价值 万元 保险费 万元 保险金