【疾病名】过敏性支气管肺曲霉病【英文名】allergic bro.pdf

【疾病名】过敏性支气管肺曲霉病 【英文名】allergic broncho pulmonary aspergillosis 【缩写】ABPA 【别名】变应性支气管肺曲霉菌病；allergic bronchopneumonic aspergillosis；allergic bronchopulmonary aspergillosis 【ICD 号】B44.8 【概述】 过敏性支气管肺曲霉病 (allergic broncho pulmonary aspergillosis， ABPA)是过敏性支气管真菌病中最常见和最具特征性的一种疾病，1952年在英 国首先报道。其致病曲霉以烟曲霉最常见，赫曲霉、稻曲霉(A.oryzae)、土曲 霉偶可见到。 【流行病学】 ABPA的发病率缺少准确统计资料。英国一份报告称46例门诊哮喘病人中 11%符合ABPA诊断标准。美国报道42例激素依赖型哮喘中有 7%具备 ABPA的7 条主要诊断标准(见后)。一组烟曲霉皮试阳性哮喘患者中有 28%符合 ABPA的临 床与血清学标准。据非丝虫病流行的爱丁堡某门诊部报道，一组表现为肺浸润 和嗜酸性粒细胞增高的患者中有 51%为 ABPA。早年曾认为本病在英国较美国更 常见。但后来在哮喘人群的直接皮试调查表明，北美和英国的ABPA患病率相 似。女性略高于男性 (1.3∶1)，诊断时平均年龄 45±13岁，56%患者在 10岁 前有哮喘。慢性哮喘和支气管扩张症患者中患病率较高，肺囊性纤维化患者中 6%～11%合并 ABPA，提示气道炎症或黏液纤毛功能障碍可能促进本病的发生。 亦有报道 ABPA发病具有家族性倾向，可能存在遗传因素的影响。 【病因】 ABPA大部分病例是由于对曲菌高度过敏所致，特别是对熏烟曲菌过敏，但 临床上对白色念珠菌、蠕虫孢子、月状弯孢霉等免疫反应得各种临床表现。 【发病机制】 ABPA是机体对曲霉抗原的过敏反 ，主要的不是病原体直接引起组织损 伤。患者血清多克隆特异性 Ig 和总 IgE 明显升高。与烟曲霉皮试阳性哮喘或曲 霉球患者比较，ABPA患者的多克隆 Ig 的各种亚型和所有抗原特异性 Ig 均趋于 上升 。从患者支气管肺泡灌洗液中可测得抗原特异性 IgA和 IgE 的抗体，提示 它们在肺局部产生；支气管肺泡灌洗液抗原特异性 IgG 虽然增加，而血清中亦 见增加，不能证 明其在肺局部产生。抗原特异性抗体是异质性的，尽管 90%以 上患者中可以发现抗 Ag7抗体，但不同个体差异很大。在烟曲霉复制的猴 ABPA 实验模型中发现 IgE 和 IgG 可使其病理改变被动转移，表明 Ig 可以介导 ABPA 的某些局部反 。在ABPA 急性期除 IgG 和 IgE 升高外，患者周围淋巴细胞亦释 放抗原特异性 IgE 。与肺外烟曲霉感染不同，ABPA 急性加重期患者补体激活， 循环血中出现 C
沉淀素，提示免疫复合物的存在。故推测 ABPA的支气管痉挛 为 I 型过敏反 (IgE)介导，而支气管及其周围的炎症反应由Ⅲ型过敏反 (免 疫复合物)所介导 。细胞免疫反应在ABPA发病机制 中的作用不能肯定，虽然病 理上可见单核细胞浸润和肉芽肿形成，但皮肤迟发型过敏反应和周围血淋巴细 胞对烟曲霉抗原的增殖反应缺如 。在正常宿主曲霉的致病力很弱，但它的某些 产物可以抑制趋化和调理作用，从而削弱吞噬细胞的吞噬功能。在鼠的曲霉感 染模型已经证明，病原菌产生的弹性蛋 白酶与其组织侵袭力相一致。因此，除 过敏反 外，曲霉抑制宿主吞噬细胞吞噬功能和组织侵袭作用在 ABPA发病机制 中也起一定作用。 ABPA的病理改变包括渗出性细支气管炎、黏液嵌塞、支气管中心性肉芽 肿、近端支气管的囊性支气管扩张、肺不张和嗜酸性粒细胞肺炎。支气管黏膜 常见嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。引起黏液嵌塞的栓子由浓缩的退 化嗜酸性粒细胞板层 (lamellae)及 曲霉菌丝所组成 。嵌塞的近端支气管扩张， 而远端保持正常，有别于通常的细菌性感染 。除嗜酸性粒细胞浸润外，偶见肺 实质坏死性肉芽肿和闭塞性细支气管炎。尽管病理标本上存在明显的嗜酸性粒 细胞浸润，但支气管肺泡灌洗液中很少见到，与慢性嗜酸性粒细胞肺炎和过敏 性肺血管炎(churg-straus 综合征)明显不同。 【临床表现】 1.典型表现