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新区校企人才联合培养基地申报审批表 申报单位 基地名称 共建单位 （一般为高校） 地 址 是否签协议 协议书起止日期 年 月 日至 年 月 日 申报单位基本情况 法人代表 单位性质 情况简介（包括单位性质、经营方式、规模、优势、管理等基本情况，可另附页） 基地情况 基地建设 负责人 职务（职称） 联系电话 1、与大专院校科研合作项目情况： 2、实习基地建设目标： 3、实习基地已有的基础（包括以往接待实习学生情况、实习指导人员情况等）： 4、实习基地可提供的条件（包括实习专用教学用房、宿舍、生活设施等）： 基地建设负责人（签字）： 年 月 日 申报单位意见 负责人（签字）： 单位（盖章） 年 月 日 评审管理办公室意见 负责人（签字）： 单位（盖章） 年 月 日 新区人才工作协调领导小组意见 负责人（签字）： 单位（盖章） 年 月 日 注：1、单位性质：政府部门、事业单位、国企、外企、民营企业、私营企业。 2、基地负责人系学院指定负责该基地事务工作的教师。 3、 此表一式2份。 1