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衢州市社会组织评估申报表 ( 年) 组织名称 登记证号 法定代表人 申报日期 衢 州 市 民 政 局 填 报 说 明 一、按评估申报表所列项目认真填写，内容真实、准确无误； 二、评估申报表填写须用钢笔(蓝黑或碳素墨水)、签字笔，严禁使用纯蓝墨水、红墨水、铅笔、圆珠笔； 三、填写内容应书写工整，字迹清楚，不得涂改； 四、栏内数字，一律用阿拉伯数字填写； 五、评估申报表一式两份，正本一份，副本一份； 六、需要报送的材料应用Ａ4纸装订后，与评估申报表一同报送。 基 本 情 况 名 称 登记证号 登记时间 办公地址 联系电话 邮政编码 网站地址 电子邮箱 法定代表人 办公电话 移动电话 业务主管单位 联系电话 最近2年是否有不参加年检或年检不合格记录 □是　 □否 原 因 年检结论： 2014年度 □合格 □基本合格 2015年度 □合格 □基本合格 上年度是否被登记管理机关处罚过 □是 　□否 原 因 我单位自愿参加评估，并郑重承诺如下： 一、严格遵守社会组织评估的各项要求、规则和纪律； 二、认真完成本单位的自评，积极配合评估小组的实地考察工作； 三、填报的本单位基本情况和所提供的评估材料、会计资料全面、真实、准确无误。 特此承诺！ 组织名称(公章)： 法定代表人签名： 年 月 日 市民办非企业单位评估委员会办公室资格审查意见： 1