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护理系统评估 急救中心 应爱芳 评估目的 收集病人资料 为治疗提供依据 评估的方法 从头到脚的评估 用物准备 听诊器 电筒 压舌板 体温表 血压计 查体前 自我介绍 解释 开放式提问 生命体征 生命体征的测量是体格检查时必须检查的项目之一 呼吸：频率、节率、深度，三凹症 桡动脉：频率、节律，搏动强度 头面部 神志（清晰、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷） 面容与表情（苍白、黄染；安静、忧虑、痛苦） 瞳孔、巩膜 口腔：气味， 唇、牙、舌、黏膜 感觉：头晕、头痛，咽痛，口苦 定向力好，反应敏捷 胸部 视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型；引流/色量，切口、敷料 听诊： 支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音 胸部 异常呼吸音：粗糙性呼吸音，哮鸣音，湿罗音 心率：心音、心律 咳嗽、咳痰，胸闷、胸痛、心悸等情况 腹部 视诊：形状（平坦、膨隆、凹陷），腹壁静脉曲张（及其血流方向），腹部创口、 敷料、引流管 听诊： 肠鸣音全腹可及，一般以脐为中心 肠鸣音正常：4~5次/分 亢进、活跃：10次/分以上 腹部 减弱或消失：3~5分钟以上听到1次，或仍听不到者 触诊：一般自左下开始滑行触诊，然后沿逆时针方向移动，腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛 腹部 腹围（排尿后平卧，用软尺经脐绕腹一周，也可以同时测量腹部最大周长，称为最大腹围） 询问：胃纳、腹胀、恶心/呕吐、大便情况；宣教 生殖泌尿 尿自控 导尿管 引流管颜色、量 自动排尿、尿自控与年龄相仿、尿色清、淡黄色 四肢 毛细血管充盈情况 皮温、握力，手指形状 浮肿：胫骨前缘，内外踝 四肢 足背动脉（3个手指）：搏动强度 感觉肌力 看背部、尾骶部皮肤，同时宣教翻身 谢谢 * *