严重胸外伤并多发伤临床研究.doc

严重胸外伤并多发伤临床研究【摘要】目的：探讨严重胸外伤并多发伤的诊断与治疗。方法：对本院的严重胸外伤伴多发伤103例井下伤员，根据伤因、临床表现、辅助检查和密切动态观察，及时诊断，在保持伤员呼吸道通畅、控制出血、防治休克、ARDS及处理多发伤等方面作出有效措施。结果：治愈97例，死亡6例。结论：对严重胸外伤伴多发伤伤员，应全面检查，尽量避免误诊漏诊，首先处理严重威胁伤员生命的伤员。 【关键字】严重胸外伤；多发伤；诊治 文章编号：1009-5519（2007）17-2575-02 中图分类号：R6 文献标识码：A 于2004年1月～2005年8月间，入住本院的井下诊治伤员433例，其中严重胸外伤合并多发伤103例。现对严重胸外伤合并多发伤103例作回顾性分析如下。 1 临床资料 103例均为男性，年龄21～55岁，平均（33.6±15.2）岁。伤因：煤与瓦斯突出或爆炸事故伤65例，塌顶伤16例，跑车伤13例，高处坠落伤9例。胸部伤并多发伤的伤情分类如下：多肋骨骨折62例，肝破裂3例，链枷胸11例，脾破裂8例，血或（和）气胸52例，胃破裂1例，肺挫裂伤48例，肠破裂4例，胸骨骨折3例，后腹膜血肿3例，锁骨骨折11例，肠系膜血管破裂1例，肩胛骨骨折6例，肾挫裂伤9例，气管、支气管断裂6例，颅脑损伤29例，外伤性窒息7例，四肢骨折26例，心肌挫伤2例，骨盆骨折5例，脊柱骨折8例，膈肌破裂4例，皮肤软组织挫裂伤102例。 入院时休克表现27例，占26.21％；发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）6例，占5.83％，4例系24小时发生；有昏迷史32例。全部伤员做相应的抗炎、对症、支持治疗。91例作胸腔闭式引流，11例链枷胸采用胸带包扎或巾钳悬吊固定。手术治疗69例，其手术方法：胃修补1例，气管支气管修补6例，肠系膜血管止血1例，肺叶切除2例，后腹膜血中探查引流2例，开胸止血6例，肾切除4例，膈肌破裂修补4例，开颅手术10例，肝破裂修补3例，四肢骨折内固定21例，脾切除7例，脊柱手术2例。采用人工呼吸机辅助呼吸15例（含6例ARDS患者），其中气管插管7例，气管切开 8例。治愈97例，死亡6例。住院时间24～36天，平均（29.6±6.7）天。 2 讨论 2.1 诊断：严重胸部损伤并多发伤，其伤情复杂、凶险，死亡率高[1]。早期诊断的主要手段是根据受伤病史、临床表现以及诊断性穿刺和可能进行的辅助检查如胸片、B超、CT等[2]。但由于此类伤情复杂，变化多端，各种症状体征相互掩盖，易造成误诊漏诊。本组1例为煤与瓦斯突出伤伤员，入院初腹穿抽出不凝血，胸部体征不明显，血压也较稳定，但在诊疗、搬运过程中血压很快下降，短时胸腔引流达2 000 ml以上，以致来不及手术救治而很快死亡；另1例外伤后左侧多发肋骨骨折合并血气胸伤员，入院后已做胸腔引流，未见活动性出血，但血压反复波动，曾数次腹穿均为阴性，12小时后血压突然明显下降，再次腹穿证实血腹，剖腹探查，明确有脾破裂，作脾切除。因此，对一些严重多发伤患者的诊治应当有一个动态诊治的过程，应始终遵循诊断－抢救－再诊断－再治疗的原则，不断完善诊断和治疗措施。 2.2 治疗 2.2.1 确保呼吸道通畅：伤后先注意有否支气管断裂或双肺严重挫伤等引起的通气障碍，这是比失血性休克更为迅速的致死因素。严重胸外伤伴合并伤伤员，由于多种创伤因素，呼吸道常有痰液、分泌物潴留，造成呼吸道阻塞，从而严重影响通气功能，造成组织缺氧，危及生命。清除呼吸道分泌物，果断采取气管插管、气管切开，确保呼吸道通畅，是救治重症胸外伤的首要环节。对已有呼吸衰竭的伤员，应给予机械通气，以改善呼吸功能。常采用PEEP通气，从而提高血氧分压，保证组织供氧。本组对15例有呼吸衰竭表现或可能发生呼吸衰竭的伤员采取了积极主动的机械通气，为进一步抢救提供了条件。 2.2.2 处理胸部损伤：严重胸外伤特别是伴多发伤伤员，无论是开放型或是闭合性损伤，由于明显气胸、血胸或血气胸等改变造成胸内脏器受压，一经明确，大多应安置胸腔引流，既是对血气胸的治疗，又能观察胸腔变化，判断胸腔有无活动性出血，并为全麻施术作准备，防止麻醉过程中出现张力性气胸，因而胸腔闭式引流在胸外伤的诊治中是一种简便有效和重要的措施。对浮动胸壁出现反常呼吸，严重影响呼吸功能者，应采用机械正压通气、胸带包扎、巾钳悬吊固定等措施。有心肌挫伤者，给必要的心肌保护措施。若有下列情况之一，笔者认为应急诊剖胸探查：进行性血胸，出现心脏填塞症状，疑有心脏大血管损伤；胸腔引流管持续大量溢气而肺膨胀不良，甚至无扩张，考虑有气管、支气管断裂者；伤员大量咯血、呼吸道血性分泌物阻塞严重，表现有肺广泛裂伤者；胸壁严重广泛性开放性挫裂伤，不能除外胸内脏器损伤者，胸腹联