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乙肝治疗需重视长期效益2. 长期治疗带来长期效益 专家简介王贵强 教授,主任医师,博士生导师,北京大学第一医院感染疾病科暨肝病中心主任。主要从事慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝病等疾病的诊治。现兼任中华医学会感染病学分会常委兼秘书长等学术职务。专家门诊:周二上午。特需门诊:周五下午。 慢性乙肝患者在口服抗乙肝病毒药物治疗一段时间后,大多会向医生流露停药的意向。的确,长时间的治疗对患者是心理和经济上的双重考验。近年来,慢性乙肝患者大都意识到抗病毒治疗是最重要的治疗方法,但是对口服抗病毒药物的长期性还没有充分的认识,甚至医生的意见也不尽相同。乙 乙肝治疗目前有三种策略 乙肝治疗从疗程上可分为三种策略:①干扰素治疗,短期策略,疗程至少为1 年;②核苷(酸)类似物,短期策略,主要针对e 抗原阳性的患者,疗程最短应在2 年或2 年半以上;③核苷(酸)类似物,长期策略,主要针对e 抗原阴性患者、代偿性乙肝肝硬化,建议3 年以上。对于e 抗原阴性慢性乙肝,国外主张以表面抗原消失作为停药条件,这其实是长期治疗的另一种表述。国内不主张以表面抗原消失为治疗终点,因为各种原因的存在,国内患者表面抗原消失概率非常低。我们建议对e 抗原阴性慢性乙肝实施长期抗病毒策略。e 抗原阴性患者至少保证2 年或2年半以上的疗程,能尽量延长疗程更好,比如延长到3 ?5 年,甚至更久。代偿性乙肝肝硬化患者则需 要长期服用核苷(酸)类似物,而失代偿期乙肝肝硬化患者不能停药,大部分患者需要终身治疗。 慢性乙肝长期治疗的必要性 不了解慢性乙肝长期治疗必要性是导致擅自停药的重要原因。慢性乙肝存在着难以清除的病毒复制的模板共价闭合环状DNA(cccDNA),而肝脏组织学改善需要较长的时间,因此,慢性乙肝长期治疗是必要的。 ● cccDNA 的长期存在 当外周血液中测不到HBV DNA时,乙肝病毒复制的模版cccDNA仍在肝细胞核内大量存在,短期内很难消失。由于cccDNA检测需要肝组织为检查对象,目前不属于常规检查项目。 ● 肝脏组织学改善 已经有证据表明,长期抗病毒治疗可减缓或者阻止肝脏炎症坏死和肝纤维化。最近,应用恩替卡韦(博路定)治疗6 年一项研究结果显示,反映肝脏炎症坏死的 knodell评分值随着治疗时间的延长而逐渐下降,在治疗48 周(1 年)时,从基线的11 分下降为7分;治疗114 周(2.375 年)时,评分下降至5分;而当持续治疗至297 周(近6 年)时,评分下降为1 分。说明随着治疗时间的延长,肝脏炎症坏死趋于停止,疾病不再进展。 预防和处理耐药是实现长期效益的关键 乙肝病毒被长期有效地抑制,患者才可能达到远期肝脏组织学改善,这期间预防和及时处理耐药是实现长期效益的关键。目前核苷(酸)类似物中,恩替卡韦具有高耐药基因屏障, 耐药发生率低,核苷初治6 年累计耐药率仅为1.2%。在国外指南中被推荐为一线用药。若应用其他核苷(酸)类似物,则需要密切监测耐药发生,及时进行相应的处理以保证疗效的维持。 新科技使长期效益变得易测 肝穿刺是可直接反映肝脏组织学状态的检测方法,但它有创伤性,患者对此存在恐惧心理。目前,一种可监测肝纤维化进展和消退的无创检查――瞬时弹性成像(FibroScan) 技术已在国内很多三甲医院开展,检测费用约150 元/ 次。FibroScan检测数值越低表明肝脏的弹性越好,肝纤维化程度越低。由于其正常参考值范围较广,受多种因素如丙氨酸转氨酶(ALT)值升高、肥胖等影响较大,需在有经验的医生指导下评估其意义。 总之,长期治疗的必要性和长期治疗带来的长期效益都是有据可循的,希望临床的研究和科技的进步能帮助乙肝患者坚定治疗的信念。 1