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关于X线摄影在气腹症中诊断价值探析【中图分类号】R730.1【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2012)02-0077-01 1资料与方法 1.1一般资料:我医院放射科2006年1月~2009年8月就诊患者中拟诊为胃肠道穿孔者127例，均进行了腹部立位X线拍片检查，其中腹部立位片隔下见新月或镰刀状游离气体115列，X线诊断明确；隔下游离气体阴性者12例，男9例，女3例，中位年龄56.2(21~77)岁，发病就诊时间：10h3例，最长者近1周。对于这部分患者加拍胸部后前位片。 1.2方法:采用西门子FD-X-VBIOKA数字X线机，立位腹部平片投照方法及条件，中心线对准尖突与耻骨联合连线的中点，照射条件81kv，8.8mAs；胸部后前位片投照方法及条件：中心线对准T6水平，平静呼吸状态下屏气拍摄。照射条件125kv，0.85mAs。观擦加拍胸部后前位片有无隔下游离气体，阳性标准为隔下见细线条弧状低密度影。 2结果 本组拟诊为气腹症患者127例，其中术前常规X线立位腹部平片明确诊断115例，对12例常规X线立位腹部平片显示隔下游离气体为阴性者，高度怀疑有胃肠道穿孔患者加照常规X线胸部平片，其中有9例显示为隔下细线条弧状低密度影，诊断为少量隔下游离气体(图1、2)，占75%(9/12)，有3例(25%)经过其他检查证实为胃肠道穿孔，但常规X线胸部平片亦未能进行明确的X线诊断。 3讨论 胃十二指肠溃疡并穿孔为腹部外科常见急腹症之一，因胃肠道内容物和气体溢到腹腔引起腹膜炎体征，及时明确诊断对于决定是否进行早期手术以及选择切口部位具有重要意义[1]。X线立位腹平片是大多数医院及急诊医生首选的检查方法，典型表现者X线检查发现隔下游离气体，呈弧形、新月状或线状低密度，其诊断与治疗多无困难。 立位腹平片隔下游离气体阴性也不能完全排除胃肠道穿孔的诊断，通常认为以下原因导致气体未溢出或未能游离积聚于隔下，造成X线腹平片不能发现隔下游离气体：饱食后穿孔破口被食物残渣堵塞；穿孔后即被周围器官覆盖气体未能溢出；后壁穿孔以及原有存在腹部术后及炎症粘包裹粘连， 溢出气体受局限未游离隔下[2]。但临床工作中发现还有部分胃肠道穿孔患者腹平片阴性但经CT检查能发现少量游离气体，对于明确有隔下气体的患者，CT虽然敏感、准确但并非所有急诊条件下都能进行检查。因而提高X线平片对少量隔下气体的显示率有非常重要的意义。 根据X线成像原理，要清晰显示隔下细窄的线样气体影，应使被投影物与X线中心线垂直，即应使射线束与隔顶呈切线投照，更有利于细节显示。常规立位腹部X线射线中心位于剑突与耻骨联合连线的中点，造成射线与横隔不能成切线位而是与横隔相交，隔肌上下区为扇形线束投影，使得原本少量的线样的隔下游离气体被投影呈“片”或“面”，而不能集中投影，甚至无法显示。有鉴于此，本组对于X线腹平片隔下游离气体阴性者，提高投照射线中心点加拍后前位胸片，因急腹症患者腹痛剧烈不能深呼吸，因而采用平静呼吸下屏气拍摄，并将常规胸片拍摄的中心点略下调至T6水平，以尽量接近达到射线与横隔成切线位投照，使得很少量的隔下气体能集中投影易于显示。本组12例临床高度怀疑胃肠道穿孔且常规腹平片阴性者，加拍胸片后9例显示了隔下少量的线样气体低密度(图2),提高了诊断准确率，避免了进一步的排查及观察，为临床诊治赢得了时间。 除中心点不同外，胸腹平片检查的投照条件也有差异，胸片系高仟伏低剂量检查，隔肌与肺部结构反差小、气体易于显示；而腹平片系高毫安秒检查，胸腹部反差大、隔上肺部偏黑、层次欠清，少量气体容易忽视。因而国内外放射诊断教材中也已经把胸片检查中发现“可致命”征象(气胸和隔下游离气体)列为不可漏诊的诊断内容。近些年放射诊断数字化转变显示出较大的优势，成像快、实时显像、可进行图像后处理观察调节，如调整亮度、黑化度、对比度、降噪、局部放大等，在一定程度上也能提高了平片对于隔下游离气体的诊断准确率和早期发现率。 也有报道使用插胃管注气、嘱患者多次反复深呼吸、改变体位等方法以利于显示胃肠道穿孔和隔下气体[3]，但操作相对繁琐也会加重患者的痛苦，对于诊断准确率的提高也未见明确系统的报道。其他的方法，比如超声、透视、CT等也各有利弊。超声检查便捷，但急腹症患者往往因疼痛导致腹肌紧张且有强迫体位，不利于超声的探查和配合；透视检查射线量大且不能存留客观图像；CT检查相对于平片检查时间长、费用高、辐射大。因此方便快捷的X线平片仍然是急腹症的主要检查方法。若临床症状表现突出但腹平片阴性者，改变投照中心点和参数条件，加拍胸片可以有助于显示少量隔下游离气体的显示[4]，能提高胃肠道穿孔的诊断阳性率，为临床提供十分重要的依据，为病人赢得最佳救治时间。 参考文