内窥镜下腰椎滑脱症后路手术应用探究.docVIP

内窥镜下腰椎滑脱症后路手术应用探究[摘要]目的：主要研究内窥镜下腰椎滑脱症的微创外科治疗，并深入探讨其发生的病理生理基础，明确内窥镜下腰椎滑脱症微创外科治疗的适应证。方法：利用X-Tube微创手术系统对20例腰椎滑脱患者进行后路直视下减压、复位，融合内固定。结果：所有病例均随访，时间2～6个月，平均3.5个月。20例患者腰腿疼痛较术前明显缓解或消失。结论：该方法切口小，术中软组织剥离轻，术中出血和术后引流少，术后伤口疼痛轻，但手术时间长，X射线量大，操作难度较高，应严格掌握适应证。 [关键词]内窥镜；腰椎滑脱症；后路手术 [中图分类号]R684 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）07（a）-032-03 腰椎滑脱症是腰腿痛的原因之一，约占腰腿痛病人的4%～5%。自Kilian报道其临床本质以来，治疗方法很多，彻底减压、解除神经的压迫和固定不稳定的脊椎是目前公认的主要治疗方法。自2005年以来我院采用后路内窥镜（X-Tube微创手术系统）下腰椎滑脱症微创外科技术治疗20例这类患者，临床疗效满意，现报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组20例，男7例，女13例，年龄45～68岁，平均54岁。L3滑脱5例，L4滑脱15例，均为退行性滑脱，滑脱程度为Ⅰ、Ⅱ度。20例均有较重的和持续的腰背痛，且伴一侧或双侧下肢放射痛。全部病例有跛行或间歇性跛行。病史6个月～10年。均伴有椎间盘突出。 1.2 手术方法 1.2.1 麻醉及体位在全身麻醉或硬膜外麻醉下进行。患者采用俯卧位，胸部和髋部放置软垫以免腹部受压。 1.2.2 切口定位在C臂X光透视下，确定腰椎病变节段，体表分别标出双侧上、下椎弓根位置，并画出两条横线，将同侧上、下椎弓根体表位置连成直线，横线及直线之间交叉点间的纵向线就是手术切口，通常位于棘突旁开2.5～3.5 cm，长约3～3.5 cm。用手术定位笔标定手术切口（图1）。单侧病变可选择单侧入路，也可采用双侧入路。常规消毒，铺巾。沿切口切开皮肤、皮下组织和腰骶筋膜，电凝止血。 1.2.3 工作通道（X-Tube）安置经切口中点向内侧倾斜15°～20°插入定位针，用定位针探查椎板、椎板间隙和关节突等解剖结构，并将定位针固定在上位椎的椎板上。沿定位针置入椎板剥离子，仔细剥离附着在滑脱椎椎板、上下关节突上的软组织，然后逐级置入扩张导管，根据扩张导管外壁的深度标尺，选择合适深度可扩张的X-Tube工作导管，并置入手术区。根据透视情况及时调整工作通道位置，将工作通道与自由臂连接固定。选择同型号的工作通道撑开器以撑开X-Tube工作通道，在撑开工作通道的时候，嘱助手将工作通道紧贴椎板，以避免在工作通道撑开的过程中工作通道上移，使较多肌肉组织嵌入工作通道中，从而影响手术操作（图2）。 1.2.4 椎管显露和神经根减压首先用长柄单极电刀清除椎板和关节突上附着的软组织以及峡部裂中纤维肉芽组织，沿关节突外侧缘仔细剥离以清楚显示椎板、椎板间隙，上下关节突和横突基底部。对伴有腰椎管狭窄和神经根性症状患者进行单侧或双侧腰椎管扩容，单侧或双侧腰神经根减压，常采用的方法是Kerrison椎板咬骨钳咬除大部分腰椎板，潜行咬除棘突基底部骨质，用高速磨钻磨除，或用不同角度椎板咬骨钳和骨刀切除下关节突的下1/2和上关节突内侧2/3，用角状刮匙或钩状神经剥离子分离黄韧带，用枪状椎板咬骨钳咬除黄韧带，显露硬脊膜和神经根，用球形角状神经探子探查神经根出口情况，如有关节突肥大增生和内聚，侧隐窝狭窄和峡部纤维瘢痕组织增生压迫同节段神经根，可用枪状咬骨钳咬除压迫神经根的骨性和纤维肉芽组织。用神经剥离子轻柔分离神经根，双极电凝止血，并用神经拉钩将神经根和硬脊膜拉向内侧，以显露椎间盘。 1.2.5 腰椎间植骨融合用微型手术刀以“口”字切开后纵韧带和纤维环，直形或角形髓核钳尽量咬除髓核组织。采用不同型号的直角椎间盘绞刀插入椎间隙，手动旋转以尽可能刮除椎间隙髓核组织，然后用角状椎间盘刮刀刮除椎间盘上下软骨终板直至触及上下椎体骨性终板，椎间隙内有血液流出。所有操作器械的深度均不能超过3 cm，并在C臂X光监视下完成。冲洗并清理椎间隙，将椎管减压时的骨块，或取自于自体髂后上棘的骨块修剪成碎骨块植入椎间隙，并用椎间打压器压紧碎骨块，残留椎间盘洞孔用骨蜡或明胶海绵填塞。将相邻横突去皮质，剩余的碎骨块置于横突间。也可用单枚（尽可能放置在椎间隙中央）或双枚椎间融合器置入椎间隙中。 1.2.6 复位内固定在C臂X线透视下确定椎弓根螺钉的进针点，用高速磨钻去除上关节突进针点部分骨质，用开孔椎钻破皮质骨，用探孔锥通过椎弓根向椎体内穿入，进针方向应与脊椎纵轴成10°～15°内倾角，如果因工作通道