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剖宫产术中娩头困难时改臀牵引3例研究[关键词] 剖宫产术；娩头困难；躲牵引 [中图分类号]R719.3 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）08（c）-227-01 剖宫产术中出现胎头深定、娩头困难时，若处理不当，会造成母儿严重损害，甚至危及母子生命，近2年来笔者遇到3例剖宫产术中娩头困难，改行臀牵引均成功，现将3例病例回顾如下： 1病历资料 例1：患者，女，29岁，以“孕足月，阵发性腹痛3 h”为主诉于2006年8月3日入院，入院时一般情况好。产科查：腹围109 cm，宫高35 cm，胎心142次/min，先露头S=-2，宫口开大2 cm，颈管展平，未破膜，宫缩规律。入院诊断：①宫内孕39+3周,孕1产0，LOA。②临产。入院后密切观察胎心及产程进展，入院5 h后以“活跃期停滞”为指征急诊行剖宫产术，术中切开子宫后见切口下方为胎肩，胎头深入骨盆，术者用右手上托胎头，左手上推胎肩，经努力仍不能娩出胎头，历时2 min，紧急中果断向下推胎头，沿宫腔向上寻找到胎儿双足，沿胎腹侧以臀牵引法娩出胎儿，1 min评8分，5 min后评10分，产妇子宫切口无延裂，术中出血300 ml，术后7 d拆线，甲级愈合出院。 例2：患者，女，37岁，以“停经8月余，双胎，阵发性腹痛2 h”为主诉于2007年3月16日入院，入院时血压180/120 mmHg，心肺听诊无异常，水肿（++++）。产科查：腹围118 cm，宫高36 cm，胎心左140次/min、右150次/min，先露头S=-1，宫口开大3 cm，未破膜，宫缩规律，B超提示双胎，一头一臀位，尿检蛋白3+。入院诊断：①宫内孕36+5周，孕2产1。②双胎(一头一臀位)。③重度子痫前期。④临产。入院后患者要求行剖宫产术，术中切开子宫后胎儿一上肢脱出切口，切口下为胎肩，胎头深入骨盆，术者先用右手上拉胎肩，然后右手上托胎头，左手握住右手腕向上用力，无法娩出胎头，立即向阴道方向下推胎头，沿宫腔向上寻觅该胎儿双足，按臀牵引娩出该胎儿，1 min评7分，5 min后评10分，2 min后以臀位娩出另一胎儿，评10分，产妇术中出血320 ml，子宫切口无延裂，术后阴道出血不多，术后6 d切口拆线，甲级愈合，出院。 例3：患者，女，32岁，以“孕足月”为主诉于2007年9月23日入院，入院时血压110/70 mmHg，心肺听诊正常，水肿(+)。产科查：腹围115 cm，宫高35 cm，胎心146次/min，先露头S=-3，宫开开大1 cm，颈管消50%，未破膜，无宫缩，骨盆测量各径线正常，估计胎儿体重4 200 g。入院诊断：①宫内孕39+2周，孕2产1，LOA。②巨大儿？患者及家属要求试产。于2007年9月24日出现规律宫缩，宫口开大5 cm时，因“胎头下降停滞”急诊行剖宫产术，术中切开子宫后见切口下方为胎肩，胎头深定，嘱助手自阴道上推胎头，术者右手上托胎头，左手上推胎肩，几次努力仍不能从切口娩出胎头，历时1分50秒，此时果断放开胎头，沿宫腔向上寻找到胎儿双足，以臀牵引娩出胎儿，评10分，产妇子宫切口无延裂，术中出血220 ml，术后6 d刀口拆线，甲级愈合，出院。 2讨论 剖宫产的目的是保证母婴安全，尤其是胎儿安全，剖宫产率的增加使围生儿死亡率由20世纪50年代前的8%~9%降低至20世纪60～70年代的2.2%左右[1]。 剖宫产术中若出现娩头困难，延长了胎儿娩出的时间，将对胎儿造成较大损伤，如娩头时间超过150 s，胎儿误吸羊水及新生儿窒息发生率明显增加[2]。 剖宫产术中娩头困难一般发生在胎头高浮或胎头深入骨盆时，胎头高浮一般发生在临产前，为预防术中娩头困难，可取子宫切口适当高一些，切开子宫后不急于娩胎头，先让助手自腹部向下推胎儿，待胎头下降后术者再用右手上托胎头，协助助手娩出胎儿。而胎头深入骨盆更易出现术中娩头困难，胎头深入骨盆特点：一般发生在活跃期；胎头最低点位于坐骨棘水平以下，并深嵌在骨盆腔内；子宫切口下方为胎肩或胎颈。此时正确的处理是术者用右手食、中二指置于胎儿两肩部，左手握住自己的右手腕，尽量上拉胎肩，然后右手上托胎头，左手上拉胎肩或左手握住自己的右手腕向上用力，必要时让助手从阴道上推胎头，协助术者娩出胎头。切记用力要适中，不可用暴力，不可以耻骨联合上缘为支点，采用暴力上撬胎头。经正确方法处理，大部分可娩出胎头，如处理不当，可能出现新生儿骨折，脑幕撕裂而导致颅内出血、子宫切口延裂、术中大出血等危险。如经以上处理仍不能娩出胎头，则应改为先牵胎足以臀牵引方式娩出胎儿。文献报道牵拉胎足转成臀位时易致胎儿骨折[3]，所以操作时要格外小心，牵引胎足时应顺胎腹侧向外牵引至子宫切口外，继之按臀牵引分娩机转娩出胎儿，新生儿要作