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加强护理文书书写增强法律意识文章编号：1009-5519（2007）17-2666-02 中图分类号：R19 文献标识码：B 规范化的护理文书，是病人获得救治的最真实的记录，是病人病情演变的反应，是评价治疗效果的科学说明，一旦发生医疗事故，是医疗纠纷处理中的法律依据。如在诉讼中要证实医嘱主要依靠护士的记录，如体温曲线记录、危重病人的病情记录、手术记录等，证词的准确性，主要依靠记录的正确性。如果护士不做好记录或对重要病情记录严重缺少，即使护士没有多大过错，有时也能败诉，就会给医院造成损失，所以护理文书的书写必须遵照科学性、真实性、及时性、完整性的原则进行书写。 1 护理记录中常见的问题 1.1 涂改：《病历书写基本规范（试行）》中规定严禁涂改伪造病历资料。有的护理人员写错字或记录有出入时，为了保持记录的整洁，就用刀片、药水、胶布除去原字迹或信息资料，一旦引起医疗纠纷在举证的可信度上就大打折扣。 1.2 字迹马虎：有的护理人员写字马虎潦草甚至无法辨认。曾经有两个案例就是因为字迹而输了官司，如给病人“吸氧”写成给病人“吸炭”；把给病人“输液”写成给病人“输脓”正是因为一字之差，即使护理操作实施没有过错，但是以书为证，在法律面前有口难辩，导致最终败诉。 1.3 医护记录一致性差：在收集病人资料过程中，信息来源的误差。主要表现在同一时间，同一病人医护书写的主诉不相符，病程记录不相符。医师记录病人意识模糊，护士记录病人意识清楚。有的是病人死亡时间记录不一致，有的同一本死亡病历中甚至有三个不同的死亡时间，这种不一致性使病人或家属对病案记录的真实性表示怀疑。那么病案在记录纠纷中的证据作用就大大的降低了。 1.4 护理记录中存在着护士的主观想象：护理记录应该是、客观、真实的第一手材料，如果加上主观判断那可信度就降低。 1.5 护理记录不及时、不全面：不少护理记录存在着回顾性记录，有的病人有病情变化但无记录，病人入院介绍，出院指导，疾病宣教记录不全面，记录中往往只记录疾病本身和病人的表面现象，护士如何为病人解决问题及病人知情告知权也未在护理记录中体现。曾经有1例病人，在住院期间擅自回家，在家中突发心脏病，家属呼“120”后送到另一家医院抢救，经抢救无效后死亡。最后家属要求最先一家医院给予赔偿，那就涉及到入院宣教的记录方面，如果记录不全面，那么在纠纷的处理中就有败诉的可能，就难能做到自我保护。 1.6 没有按照分级护理要求进行记录：分级护理是护士对病人实施护理的依据，特别护理和一、二、三级护理，对护理记录要求均不同，目前病人与家属对分级护理也比较重视。如果护理记录过于简单，在遇到医疗纠纷时让人感到对病人病情判断不准确或认为过于简单的记录是否在隐瞒着什么而纠缠不清。曾有1例病人突然出现病情变化，经及时抢救最终死亡。该病人原来的护理级别是二级护理，病情变化后没有及时修改护理级别，家属表示质疑，最后家属以“病人病情与护理级别不相符，医院没有足够重视病情，导致病人死亡”为由要求医院给予赔偿。 1.7 护理记录时间与医嘱时间不相符：医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据，在工作中确实有各种各样的原因，而出现滥用口头医嘱过后补医嘱的现象，导致在医疗纠纷中不能证实一些已经实施的正常的护理行为，有时仅仅是因为记录上的缺陷甚至这种缺陷与病人出现的不良后果并无直接的因果关系，但仍被家属用来反复纠缠，给医疗机构和医务人员带来极大的麻烦。 1.8 未及时“戴帽”：有的带教老师以工作忙为由，对所带教的无证人员书写的各种记录、执行医嘱进行及时“戴帽”，如果发生医疗纠纷，在规定时间内封存病历而病历中存在着未及时“戴帽”现象，那么给医疗纠纷埋下了隐患。 2 对策 2.1 组织护理人员学习：认真组织护理人员学习《医疗文件书写规范及配套文件》及《医疗事故处理条例》，认真学习和执行各项规章制度，增强护士的法律意识和自我保护意识，从法律的角度来认识护理记录在纠纷举证中的作用，医疗行为重在防范的观念。 2.2 加强素质教育：提高护理人员的整体素质，保持良好的医德，认真仔细的观察病情，及时与医师沟通，不断提高护理病历的书写水平。 2.3 执行奖罚条例：有的护理人员认为发生了医疗事故、医疗纠纷，不用本人面对法律，甚至在工作中随意性太强、确犯了法律法规，而自己也无所事事。因此，医疗纠纷赔偿直接与个人经济利益挂钩，如果是护理文件方面有缺陷，那么当事人也要受到一定的经济处罚。 2.4 医院领导者要重视护理工作，解决护士缺漏的问题，把护士从繁杂的工作中解脱出来，让护士回到病人身边，能够及时、客观、全面地作好护理记录。 2.5 加强检查力度：对护理文书书写质量检查方面存在的问题，做到点名批评甚至处分。对于屡教