围绝经期雌激素合理应用.doc

围绝经期雌激素合理应用[关键词]围绝经期；雌激素；激素替代疗法 [中图分类号]R711[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）02（b）-017-02 围绝经期是指妇女绝经前后的一段时期，包括从临床特征、内分泌学及生物学上开始出现绝经趋势的迹象（40岁左右），也就是卵巢功能开始衰退的征兆，一直持续到最后一次月经后1年，包括绝经过渡期、绝经和绝经后1年。妇女在围绝经期，由于卵巢功能逐渐衰退或丧失，雌激素水平波动或下降引起植物神经功能紊乱，代谢障碍。近年研究发现雌激素受体除存在于生殖系统和第二性征器官中外，还存在于全身其他很多部位，如心脏、冠状动脉、主动脉、骨骼、皮肤、脂肪、泌尿道等。雌激素参与体内重要代谢，如脂肪、糖、蛋白、骨代谢等。雌激素在妇女一生的健康中起着相当重要的作用。围绝经期妇女雌激素治疗的目的在于解除症状，提高妇女生活质量，使妇女身体、精神和生理状态良好，自我感觉到能增强能力和力量，改善记忆力，性功能改善和满足，预防骨质疏松及萎缩性泌尿生殖道疾病。近年来雌激素替代疗法日益受到重视，其有效性是肯定的，但有些女性为了延缓衰老盲目注射雌激素，导致子宫内膜癌、乳腺癌等的发病率呈上升趋势。为此笔者愿意和大家讨论，希望能正确应用其作用并把其危害降至最低。下面关于雌激素的作用、不良反应以及适应证、禁忌证和药物的选择和方法总结如下： 1 雌激素的作用 ①调整绝经过渡期已紊乱的月经周期;②缓解和消除围绝经期症状;③延缓和预防骨质疏松症[1];④可能降低结肠直肠癌的发生率;⑤近来研究发现活体动物大脑中神经元有丰富的雌激素受体[2]，雌激素可能对于心血管植物神经功能紊乱有临床调节作用;⑥治疗围绝经期抑郁症;⑦Sumino等研究显示，绝经后妇女尿酸升高与雌激素水平降低密切相关，雌激素有促进尿酸排泄的作用[3];⑧激素替代疗法的绝经后妇女患冠心病的风险可降低25%～50%[4]。 2 雌激素的不良反应 ①研究发现，雌激素可增加乳腺癌细胞的迁徙[5]。雌激素也与内膜癌的发生密切相关，长期暴露于没有孕激素保护的雌激素刺激下可诱发子宫内膜癌[6]，因此盲目长期地应用可能增加子宫内膜癌、乳腺癌、中风及肺栓塞发生的危险性。②阴道出血类型的改变，异常出血或大量出血，突发性出血，点滴出血，痛经；还可出现头痛、头昏、焦虑、疲乏等神经系统症状以及食欲增加，体重改变和过敏反应等。③近年来研究提出，子宫内膜异位症是雌激素依赖性疾病，因子宫内膜异位患者在位、异位内膜组织异常表达芳香化酶[7]，而芳香化酶是合成雌激素的关键酶。④妇女绝经后骨质疏松症、冠心病的发生率和病死率远远高于内膜癌和乳腺癌。因此，从总体角度权衡，多数学者认为临床上在绝经过渡期和绝经早期对有适应证，无禁忌证的妇女应用雌激素利大于弊。雌激素替代疗法是一种有防病意义的重要医疗措施，疗效显著，因此备受青睐。因其易被滥用，有远期副作用，也备受攻击，因此强调必须在医生的临床指导下应用。 3 雌激素的适应证与禁忌证 3.1 适应证 ①出现围绝经期症状，如血管舒缩运动功能不稳定，泌尿生殖道萎缩，神经、精神症状严重影响正常生活；②预防骨质疏松症：具有骨质疏松症的高危因素，或低骨密度及有骨质疏松症；③手术绝经或卵巢功能过早衰竭，如在45岁前绝经。 3.2 禁忌证 目前雌激素的绝对禁忌证主要指有雌激素依赖性肿瘤(子宫内膜癌、乳腺癌)或其病史，不明原因阴道出血，严重肝肾疾病，血卟啉症，脑膜瘤，急性动脉血栓栓塞，重度高甘油三酯血症等。 3.3 其他应考虑的情况 急性肝炎经治疗后肝功能正常者才可服用(或选择经皮肤、阴道给药)；半年前有血栓性静脉炎或血栓栓塞者；糖尿病；不易控制的高血压患者； 子宫肌瘤、子宫内膜异位症、良性乳腺病、偏头痛、胆石症、癫痫、哮喘、有乳癌的高危因素、家族性高甘油三酯血症等，应全面权衡利弊后慎用。此外，临床医生在决策前应对个人状况(如年龄、体重、绝经时间)、家庭遗传背景、生活方式、既往疾病史等方面的不同而产生的利弊比例进行综合分析和全面的评估，还要与患者进行知情同意的沟通，尊重病人的意愿。 4 雌激素的药物选择及方法 4.1 常用方案 ①单用雌激素：适用于不需要保护子宫内膜的情况。②合用雌、孕激素：适用于有完整子宫的妇女。可分序贯合用和联合使用两种。前者模拟生理周期，在用雌激素的基础上，每月序贯地加用孕激素10～14 d；后者每日同时合用雌、孕激素。两者分别又可分为周期性和连续性两种方案，周期性即每月停用4～7 d，连续性即每日用，不停顿。在序贯法及周期联合用法中常有周期性出血；连续联合用法中不发生周期性出血，但在用药早期可能有非计划性出血。研究表明，长期单独使用雌激素会增加妇女患子宫内膜