外包装相似药品调剂差错原因分析及对策.doc

外包装相似药品调剂差错原因分析及对策摘要目的：为降低药师因药品外包装相似而引起的处方调剂差错率提供参考。方法：调查我院门诊药房2010年度外包装相似的药品，通过药剂科一线调剂药师了解因外包装相似而引起的药品调剂差错所导致的用药安全隐患，并对其原因和防范措施进行分析。结果：共发现38组外包装相似药品，相似内容包括图案、颜色等。结论：必须重视外包装相似药品，采取相关措施来尽量杜绝因药品外包装相似而引起的用药差错隐患，保证患者用药安全。 关键词药品包装 处方调剂 中图分类号：R952; R197.323 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2011)04-0167-03 药品调剂多处于医药服务链中的最后一个环节，其服务质量的好坏直接关系到患者的健康与安全。随着门诊药房药品种类不断增多，包装相似的药品也越来越多。有研究称，药名或药品包装相似造成的调剂差错占总调剂差错的l/3以上，相同药名不同规格造成的差错占总调剂差错的l/4以上[1]。因此，如何防范包装相似药品导致的处方调剂差错是每位药师需要认真思考和关注的问题。本文通过调查外包装相似的药品，就因外包装相似所导致的处方调剂差错原因进行分析并提出相关措施，为减少药师调剂的差错率提供参考。 1资料来源与方法 调查我院门诊药房2010年度所用药品，按药理作用分类整理，找出外包装相似的药品，同时了解实际处方调配工作中因药品外包装相似所导致的调剂差错，分析差错原因并提出改进措施。 2结果（表1） 1）外包装相似而药理作用不同。 门诊药房药品纷乱繁杂，许多药品外包装相似，但药理作用相去甚远。药师在熟悉药品之后，外包装成为识别和判定药品的重要因素。因此，外包装的颜色、形状和大小相似是造成调配错误的潜在危险因素。 2）外包装相似、药理作用相同而规格不同。 根据临床治疗的需要，同一药物有不同的规格，如替莫唑胺胶囊有5、20、50和100 mg 4种规格。药师在审核处方时应注意剂量和剂量单位。 3）外包装相似且药名相似。 药品通用名或商品名相似造成的调配错误是门诊药房常见的差错之一，尤其是某些外包装也极其相似的药品更易混淆，如“安博维”（厄贝沙坦）和“安博诺”（厄贝沙坦氢氯噻嗪片）等，审方时要特别留意。 3讨论 3.1处方调剂差错原因分析 1）调剂药师责任心不强。 药师在整个处方调剂过程中应严格遵守“四查十对”。但是，当患者增多、调剂工作时间过长时，由于惯性思维，有时很难发现自己在某些环节上出现的差错。有时收费人员在收费完成后发放取药号码时将患者号码发错，药师一旦疏忽，只核对了取药号码而未仔细核对患者姓名，就会直接引起发药错误。此外，现在药品的种类繁多，许多药品名称相近、外包装相似。如果药师在调剂时精神不集中，平时又缺乏良好的工作习惯和责任心，凭印象发药，很容易导致调剂差错。去年我院药房曾发生1例将“兰美抒乳膏”（特比萘芬乳膏）误发成“兰美抒片”（特比萘芬片），经患者咨询用法时，药师才发现错误，避免了用药事故的发生。调剂药师在工作中只要多一份责任心，稍加留意，此类差错就很容易避免。 2）药品外包装、标签、商品名相似。 近年来，药品生产企业为了凸显公司形象，将自己生产的大部分药品或同一药品的不同规格与剂型采用类似的包装或命名。此举虽然加强了企业的品牌形象，却无形中增加了药剂人员的操作难度。调剂药师在繁忙时很容易出现视觉疲劳，对外包装相似药品的鉴别力下降，导致发生处方调剂差错。如表1中的“可多华”（甲磺酸多沙唑嗪控释片）和“大扶康”（氟康唑胶囊）因为是同一企业的产品，外包装盒的盒面样式包括颜色、标签、文字排列等极其相似。在调配处方时，必须特别留意，以避免差错事故。 3）工作量因素。 一线调剂药师每天要面对大量的处方和不同规格、种类的药品，工作量大、任务琐碎而繁重。据调查，三级甲等医院每日接诊高峰时，药剂师每张处方调剂时间仅有8～16 sec。超负荷工作是出错的一个重要因素[2]。同时，患者及其家属在候药时往往心情急躁，在柜台前相互拥挤以及对药师的催促都会造成一定程度的干扰。再加上有时受缺药、处方不合理等各种因素的影响，药师不得不把注意力转移到了解药品的供应、与医师协调处方和对患者的答疑上，容易顾此失彼，导致差错事故的发生。 4）药品摆放位置相近。 药房药品的摆放位置一般是固定的。有些药品未按规定摆放，如外包装相似药品摆放位置过近、过挤或重叠时，调剂药师在工作中如果仅凭印象取药而不认真核对药名，往往容易造成差错。如将“尿素乳膏”错拿成“乳膏基质一号”，因这两药同为皮肤科外用制剂，摆放位置相近而易拿错。有时也会因为临时调换了位置而出于惯性思维导致调剂差错。 3