如何加强疗养医疗机构病案管理.doc

如何加强疗养医疗机构病案管理【摘 要】病历是医疗过程的全面记录，是医院重要信息的集合，更是在处理医患纠纷时具有法律效应的依据，同时也是医院保证医疗质量、上等达标的一个不可或缺的内容。在医疗机构中，疗养院担负着国家一些重要领导干部、离退休人员的康复保健任务，其病案管理尤为重要。本文结合疗养院的特殊实际情况，着重从转变观念、强化管理、提高利用等方面，有针对性地阐述加强疗养院病案管理工作的具体措施与基本方法。 【关键词】疗养；病案管理；措施；方法 随着卫生保健体系及医疗保健制度的改革[1]，医疗市场的格局发生了巨大变化，医患关系成为一种极为复杂又棘手的关系，如何在新形势下做好病案管理工作已成为病案工作者的一个新的研究课题。疗养院的医疗模式在市场经济下已发生较大变化，因此对疗养病案管理也提出了更高的要求。 1了解疗养病案的特殊性，认识加强管理的现实意义 疗养院的病案管理与其他普通医疗机构的病案管理相比，既有其共性，又有其特殊性。其共性表现在：疗养病案同是医院医疗技术管理质量的信息之源，是质量证据，是医院服务过程与结果的记录，是理赔、诉讼的法律依据。其特殊性是：一方面疗养院病人大多为慢性病康复期病员，疗养院不同于综合医院，它分科不细，病种繁多，疗养员入出院周转快，一般情况下疗养结束后疗养员回到外地，病案查阅不是太多或者很少，在院疗养期间急诊与抢救的次数发生较少，平时显不出病案管理的重要性，这种情况下往往疏忽其重要性；而另一方面，因为来院疗养的疗养员身份均为相当级别的离退休老干部和在职重要人物，一旦发生问题，其病案的关键性作用又十分突显，使疗养院的病案管理处于十分矛盾的状态，即平时看不出重要，但重要起来比综合治疗医院还重要。1999年一位厅级老干部在院疗养期间突发急症，虽然院组织各方面力量抢救，但最终没有保住性命，其间的多方面矛盾曾令医院十分被动，幸好找到多年前原始病案，与现时抢救病案作为依据，使医院避免了一次巨大的损失。此后，疗养院医疗管理层清楚地认识到医疗纠纷给疗养院带来的社会、经济、技术等效益的负面影响不亚于综合医院。疗养员在院疗养期间院方责任重大，容不得半点疏忽，深感抓病案管理不只是眼前大事，还是长远大计，抓病案管理，也就是抓效益，病案室作为抓质量的重要环节不可忽视。笔者为病案管理人员，以此事作为契机，加紧呼吁，多次努力，终使病案管理工作被提上议事日程，病案管理质量得到大力推进，按照《加强病案管理的实施方案》，病案管理的系统化、规范化工作得到了进一步加强，笔者在制订策略与具体管理中深切认识到疗养院不仅不能淡化病案管理，反倒应该格外加强，哪怕是具体到每个字都不能随便掉以轻心。 2纳入院综合档案管理，可有效促进病案管理 一般而言，大多数人对疗养院的病案信息资源的价值认识明显不足，缺乏强化病案管理的动力和紧迫感，认为一般情况下，病案作用无非就是备忘、备查、医生写论文时借用，因而病案管理一向不被人关注，往往是多数情况束之高阁，无人问津，随便堆放，一旦查找，措手不及。2000年之前，我院病案一直存放在医务科，病案由护理人员兼管，2000年以后，院成立综合档案室，及时将病案纳入档案综合管理，按照档案法要求去管理病案，使病案管理完成了第一步，列入院专门档案管理系统，每年3月份之前由医务科收集装订完毕后移交档案室，强化了病案作为档案是历史查考与法律效用的凭据意识，确立了病案作为疗养院专项档案的首要地位，每年将档案年检与升级作为考核病案最重要的业务接受检查考核，这无疑大大促进了病案管理工作。 3制订院病案管理条例，落实各项管理制度 通过院综合档案室管理人员与医务科病案管理人员的配合协作，为更好地做好院病案管理工作，共同制订了院《病案管理条例》，院开展达标升级等活动时，将病案工作纳入其中，在学习档案法的同时，组织全院医务工作者一起学习院病案管理条例，强化学习病案管理的基本知识，结合疗养院的现实状况，对涉及病案管理的各环节人员重点强化档案意识，从法律高度来认识加强病案管理的意义。强调病案质量的好坏直接影响到医院的医疗质量，也涉及到医院的整体档案质量，更是涉及处理医患纠纷，影响疗养院效益的大事。 在院病案管理条例条款下，需制订具体的病历制度[2]，如借阅制度、复印制度、病历书写制度，人手一册等，利于检查、对照，有章可循，保证全院的病案正常运行。同时健全各种病案管理的具体台帐，如姓名索引、出入院登记、病历书写甲级率、日报表制度等，各项制度保证落实。 4建立病案管理组织，实施四级质量监控 在医务科设立专人或兼管负责，按照上级要求正规管理病案，收集、整理、装订、按序归档病案，完成基础台帐，检查病历质量，同时成立病案委员会[2]，成员应由分管医疗院长、医疗科室负责人、医务科负责人及病案管理人员、综