子宫动脉上行支结扎救治剖宫产术中大出血28例研究.doc

子宫动脉上行支结扎救治剖宫产术中大出血28例研究【摘要】目的 探讨子宫动脉上行支结扎在剖宫产严重大出血中的止血效果。方法 分析我院28例经使用缩宫素、按摩子宫无效的剖宫产严重大出血患者,在输血、输液的情况下采用子宫动脉上行支结扎的止血效果。结果 28例患者出血均得到控制,1例子宫切除。均无晚期产后出血, 亦无子宫切口愈合不良,未发生膀胱、输尿管损伤现象。结论 子宫动脉上行支结扎是治疗剖宫产术中严重出血的有效方法,效果明显,减少了子宫切除的危险。 【关键词】剖宫产 大出血 子宫动脉结扎 中图分类号：R714.461R719.8文献标识码：A文章编号：1005-0515（2010）11-082-02 剖宫产大出血是产科严重并发症之一[1], 随着剖宫产率的不断上升，正确、及时处理剖宫产术出血，对抢救产妇生命，保住产妇子宫，提高其生活质量，减少医患纠纷尤为重要。我院2009年1月-12月，对于28例剖宫产术中出血患者，经使用缩宫素、按摩子宫无效后,在输血、输液的情况下采用子宫动脉上行支结扎效果较好,既达到了切除子宫的止血效果，又保全了其生育能力。现分析如下： 1 资料与方法 1.1 临床资料 剖宫产术中大出血患者28例,年龄23～38岁,平均年龄29.5岁。孕周35～42孕周。产次：1～9次，初产妇18例，经产妇10例。出血原因:子宫收缩乏力11例，前置胎盘6例，重度子痫前期4例，胎盘早剥致子宫卒中2例、剖宫产术中子宫肌瘤挖除术2例，3例子宫切口一侧撕裂。本组出血量均1000 ml,经积极保守治疗仍有出血倾向,均符合产科急诊子宫切除术指征,但患者均有保留子宫要求。 1.2 方法 术者将子宫娩出腹壁切口，用热盐水棉垫敷盖宫体，用左手握住子宫下段一侧向头端牵引,并以左手掌垫于子宫下段后壁处,该手掌及手指的作用是防止缝针伤及肠管。助手暴露手术野,于子宫下段横切口下1-3 cm推移了的膀胱子宫反折腹膜以上处，用大号圆针带1号可吸收线从前向后距子宫侧缘约2cm处穿过子宫肌层，再由后向前沿子宫侧缘穿过阔韧带无血管区，出针打结。缝合时尽量不透过蜕膜层，以免感染。并辅以出血局部的按摩压迫。结扎右侧子宫动脉上行支,可采取相反的步骤,即进针先从阔韧带处由前向后,然后在后壁手指的指导下再进入后壁肌层,穿透肌层在切口下方出针、结扎。 2 结果 3例因子宫切口向一侧撕裂延长、出血或形成血肿,经行单侧子宫动脉上行支及其伴行静脉结扎后,出血即刻控制,血肿不再扩大,余25例行双侧结扎,其中21例结扎后宫腔出血明显减少,缺血的组织呈粉红色,子宫切口缝毕后子宫收缩良好,宫底迅速变得硬实。仅1例因胎盘早剥子宫卒中严重合并DIC晚期,行双侧子宫动脉结扎后,子宫仍不收缩,创面出血严重,后行子宫动脉栓塞术。28例均无晚期产后出血, 亦无子宫切口愈合不良,未发生膀胱、输尿管损伤现象。 3 讨论 3.1 子宫动脉上行支结扎的理论基础: 子宫的血供主要来自子宫动脉。子宫动脉从髂内动脉前干发出，在腹膜后沿盆侧壁下行，然后向内穿过阔韧带基底部，子宫旁组织，在距子宫颈内口约2cm处，从前上方越过输尿管到达子宫侧缘，于阴道上宫颈部分为上、下两支，上支较粗，沿子宫侧缘迂曲上行，分为子宫底支、输卵管支、卵巢支。子宫动脉第2级分支进入宫壁后再分支，行于肌层的血管层，后者再发出分支垂直进入子宫内膜弯曲成螺旋状[2]。左右两侧子宫动脉上行支分支在子宫中线处吻合。根据子宫的供血特点,阻断子宫动脉或子宫动脉上行支[3],就能阻断子宫体的供血主干。妊娠期子宫血流量逐渐增加，至足月孕时，子宫血流量为500～700ml/min，较非孕期增加4～6倍，其中5%供肌层，10%～15%供子宫蜕膜层[1]。剖宫产术胎儿胎盘娩出后，子宫迅速收缩，挤压子宫螺旋血管使出血减少。但是双胎、羊水过多、巨大儿等，由于子宫过度膨胀造成低胀性子宫收缩乏力;前置胎盘附着的子宫下段肌组织菲薄，收缩力较差;妊高征的子宫肌纤维水肿等因素，使子宫的螺旋小动脉得不到子宫平滑肌有效的挤压而开放，致宫腔短时间内可大量出血，危及产妇生命。单纯依靠宫缩剂及宫体按摩，往往不能奏效，此时果断正确地结扎双侧子宫动脉上行支及伴随静脉，血流明显减少，子宫肌缺血，刺激子宫收缩，进一步压迫血窦止血，由于血流减缓，局部加压易产生血栓而止血，待其侧支循环30～60min建立时，出血部位血栓已形成，而且牢固的达到止血目的[4]。双侧子宫动脉上行支结扎术就以上述理论为基础的临床应用。如图1所示。 3.2 子宫动脉上行支结扎的注意事项 子宫动脉上行支结扎术止血效果有赖于对该方法的熟练掌握,正确掌握该方法需注意结扎时的部位、深度、宽度、单双侧等。若切口向一侧撕裂延长,出血来自子宫动脉主要分支时,仅需结扎一侧子宫动