孕足月并发先兆子宫破裂-羊水栓塞1例.doc

孕足月并发先兆子宫破裂\羊水栓塞1例【关键词】妊娠；并发症 1资料 杨某，女，23岁，因第一胎孕足月，腹痛7+小时，加重1+小时，于2008年5月7日9时入院。末次月经2007年8月2日，预产期2008年5月9日。因患者家住偏远山区，孕期未行正规的产前检查，只在孕4+月、孕7+月时分别做过一次B超检查，提示：单活胎，头位。患者于7+小时前开始腹痛，近1+小时疼痛加剧，难以忍受。患者入院时，痛苦面容、哭闹、烦燥。家属诉其既往体健，否认药物过敏史。查体：血压120/75mmHg、心率100次/分，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性?音，心脏未闻及明显杂音，子宫收缩过强，子宫下段膨隆，脐下可见子宫凹陷，压痛明显，胎心90--102次/分。骨盆内诊：宫口开大7--8cm，双侧坐骨棘内凸，骨盆内聚，先露头，塑形明显，大部分骨质部分在坐骨棘以上，左枕后位，坐骨结节间径7.0cm，耻骨弓90°。初步诊断：宫内妊娠40-2周，孕1产0，漏斗骨盆，先兆子宫破裂，持续性枕后位，胎儿宫内窘迫。立即予以导尿，导出淡血色尿液约100ml，导尿后凹陷无消失，宫缩时随宫底部上升，立即向患者家属交待病情，须即刻手术分娩，因患者没有任何产前检查，不能确定是否有“心、肝、肾”等重要器官的病变，手术存在较大风险。同时完善相关检查，吸氧；开放静脉通路；进行术前准备，并通知手术室急行剖宫产手术。于9：10在局麻+静脉麻醉下行“子宫下段横切口剖宫产术”。术中见：子宫收缩时，见病理缩复环，子宫下段菲薄，弹性差，羊水清，量约200ml，左枕后位，儿头入盆，塑形明显，取出困难，新生儿娩出，为活男婴，阿氏评分8--9--10分，手取胎盘，胎膜粘连，以卵圆钳夹干纱布拭净，检查子宫切口，双侧子宫切口均向两侧延伸至圆韧带，双侧子宫动脉无损伤，子宫下段纵形裂伤约2cm，未损伤至膀胱，胎儿娩出后约5分钟，麻醉师发现孕妇血氧饱和度降到70%，心率最快达140--150次/分，双侧听诊双肺布满湿?音，肺动脉区第二心音明显亢进，立即考虑为“羊水栓塞”，当即启用院内抢救小组，立即予以气管插管，吸痰，地塞米松20mg入壶，甲强龙80mg静点，苯海拉明40mg、罂粟碱30mg入壶，5%碳酸氢钠液150ml静点，氢化可的松300mg+0.9%生理盐水200ml静点，经抢救10分钟后血氧饱和度升到100%，血压153/70mmHg，同时台上缝合子宫切口，冲洗腹腔干净，腹腔置一引流条后，逐层关腹。术中出血约300ml，尿量250ml，色清亮，术后血压150/80mmHg，心率100--110次/分，血氧饱和度100%。术后诊断：羊水栓塞、急性呼吸衰竭、宫内妊娠40-2周、孕1产1、手术产、已产、先兆子宫破裂、持续性枕后位、胎儿宫内窘迫。术后转至重症监护室，经改善低氧血症，保障有效的氧供给，去甲肾上腺素抗过敏，快速静点乳酸林格补充血容量，碳酸氢钠液纠正酸中毒，西地兰抗心衰，静点肝素钠防治DIC，静点甘露醇防治肾功能衰竭，青霉素、灭滴灵预防感染。在抢救过程中，及时做动脉血气分析及血清电解质测定，及时补钾补钙，经过一系列积极治疗，半个月后患者康复出院。 2分析 2.1子宫破裂是指在妊娠晚期或分娩过程中子宫体或子宫下段发生的破裂，是直接威胁产妇及胎儿生命的产科严重并发症。随着孕产期系统保健的三级管理体系的完善，围生期保健预防工作的深入，子宫破裂的发病率已明显降低，但一些偏远山区、交通不便或一些知识文化层次较低的群众仍对孕期保健没有足够的认识，有些老年人甚至认为以前生孩子从不去医院照样都能生，本例病人就是孕期未行产前检查没能及时发现存在漏斗骨盆的隐患，且规律宫缩7+小时后才入院，导致先兆子宫破裂。 2.2羊水栓塞是指在分娩过程中羊水进入母体血循环后引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭等一系列病理改变，是极严重的分娩并发症，如发生在足月分娩，其死亡率高达80%以上。羊水栓塞是孕产妇死亡的重要原因之一，高龄初产、经产妇、子宫收缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、子宫破裂、剖宫产等是羊水栓塞的诱发因素。羊水栓塞起病急骤，来势凶险，多发生在分娩过程中，尤其是胎儿娩出前后的短时间内，在极短时间内可因心肺功能衰竭、休克而致患者死亡，典型的临床表现可分为三个渐进阶段：①心肺功能衰竭和休克；②DIC引起的出血；③急性肾功能衰竭。多发生在胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中产妇突然出现寒颤、烦燥不安、气急、尖叫、呛咳、呼吸困难、大出血、凝血障碍，循环衰竭及不明原因休克。羊水栓塞一经确诊，应立即抢救产妇，主要处理方法为：①生命体征监测；②纠正呼吸循环衰竭：a.有效给氧，b.纠正肺动脉高压；③开放血管通道2--3个（其中一条深静脉）；④取血：a.临床化验，b.配新鲜血，c.试管法测定凝血时；⑤抗过敏；⑥抗休