完善病历档案管理防范医疗纠纷.doc

完善病历档案管理防范医疗纠纷文章编号：1009-5519（2007）21-3308-03 中图分类号：R19 文献标识码：B 病案的管理及利用已从原来仅限于医院的临床教学、医疗、科研扩大到面向社会、服务大众，为公安、司法、保险以及计划生育等职能部门提供法律文字依据，在法律程序上起到举足轻重的作用。 1 病案管理中所存在的问题 1.1 病案整理过程中发现问题：在装订过程中，发现病历档案内容不完整，病人名字不一致，出现张冠李戴。医师书写病程记录与护理病历记录有出入。检查项目的辅助检查单丢失、不齐全，给病案归档的完整性埋下隐患。 1.2 病案首页信息填写不全或遗漏：由于病人多，工作忙碌，粗心等因素，或者病人身份证未提供给医生，由于地方方言及文化水平的不同。如病人姓名，由于读音的错误导致出现同音字病人，或者多次入院病人有不同地址、出生年月，住院时间错误、ICD-10编码的错误，字迹潦草、涂改等现象，影响了信息查找困难。 1.3 病历记录不完整：临床医师在病历书写中易产生惰性心理，不能及时书写病程记录，容易在上级医师查房意见、检查结果、病情表现等方面出现记录不全的现象。辅助检查单不能及时附在病历资料内。 1.4 限制临床思维：病历书写过程也是对病情分析、判断的过程。在其过程中惰性心理的产生可使临床医师对疾病诊治分析、判断的思维主动性受到限制，同时在一定程度上也制约了横向思维的能力。 1.5 传统观念的影响：部分医师深受“重技能、轻文书”的传统观念的影响，感觉作为医师重要的就是追求高超的医学，而病历书写与医术水平无直接关系。因此，对病历书写不重视，对病情描述简单，当天入院病人的住院志不能及时完成等现象。 1.6 病案中各种记录签字不及时：医疗记录是病案的核心，对病人的检查、治疗措施以及危重病人的抢救都应详细、及时的记录。个别医生法律意识淡薄，敷衍了事，内容书写不完整，有的甚至随意涂改，这就造成医疗纠纷的重要依据。 1.7 病人及家属的知情权重视不够：医患之间缺乏沟通，如医生对病人重要的检查、治疗仅作简单介绍，未将病情的严重性及治疗过程中可能出现的药物不良反应或并发症与病人和家属解释沟通。在病历中无相应谈话记录和知情文字依据内容及操作过程依据，没有病人及家属的签字作为实据。当病人在治疗过程中出现不测时，使不知医疗常识的病人及家属造成不必要的误解，引起医疗纠纷。 1.8 对病历档案信息保密观念不足：病历档案资料是病人作为个人健康档案的一部分，具有个人隐私保护的需要。主观认为治疗疾病的全过程病人或家属都非常了解，要求复印病历资料就随意交给，造成不必要的丢失、篡改或留下不具备法律效力的复印件，给医院造成不必要的损失，引起医疗纠纷，付出沉重代价。 2 加强病案管理，措施要得力 2.1 院领导重视：为了适应新形势的需要，医院领导必须高度重视病案信息资源的真实性、完整性，依法管理病案。为加强病历书写监控制度，成立由专家组成的病案质量检查委员会，加强检查力度，通过定期或不定期抽样检查病历档案质量，及时地让临床医护人员发现和改正自己病历存在的错误，并对其结果进行评分，予以公布并制定奖罚制度，及时有效地起到病历质量监控作用。 2.2 病案工作制度要健全：病案管理人员协助把关，收集病历资料，要做到“日清月结”，与经济效益挂钩，列入岗位责任制范围。病案管理人员除了完成病历的消毒处理后的整理、装订、归档、病案首页输入等日常工作外，还要起监督作用，病案首页中有遗漏、填错、诊断病名任意简化，病历资料内容不完整、各项记录不及时、不准确、任意涂改、检查报告单丢失等现象，应及时提出，由当事人或科主任予以更正。对补写病案记录、统计病历，应统一在病案室进行。 2.3 完善病案室工作，严把质量关：随着法制建设不断改善，医疗体系改革、医疗的司法鉴定、民事纠纷、医疗事件的处理、各种健康保险的开展等都需要病案提供重要的信息。重性精神病属于残疾病，要保护好病人的隐私，做好保密工作。医务处所出的疾病证明书可作为国家法定、法律、丧失劳动力、社会保险、最低生活保障等诸多方面的依据，因此，坚守自己的职责，严格查对制度。查对病人及家属姓名和身份证或家庭地址及介绍信等有效证件，公检法、律师、保险公司等还须持有病人委托书、工作证等由医务处领导同意，方可调档使用，并将病历送往医务处。按卫生部要求，复制客观病历资料要清晰、完整。归档的病历资料不能涂改，涉及法律、医疗事故病案资料要及时封存。目前病案已成为大家公认解决各种关系的惟一依据。 2.4 提高病案室管理人员的业务素质：病案管理人员要转变传统管理理念，树立信息服务意识，将工作进行量化，运用高科技手段进行病案信息统计处理与分析，才有能力为医疗、教学、研究、预防及