宽QRS心动过速监测心电图探究.doc

宽QRS心动过速监测心电图探究[摘要] 通过采用双通道心电监测系统，更好地明确宽QRS心动过速的诊断，为临床进一步治疗提供诊断依据。 [关键词] 宽QRS；心动过速；监测心电图 [中图分类号]R540.4+1 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）10（b）-090-02 宽QRS心动过速（WTC）是指QRS波群时间≥0.12 s，频率＞100次／min的心动过速。常规心电图（ECG）难以确定起源部位，现采用双通道远程心电监测仪（TTM）对患者进行24 h心电监测，A通道模拟V5，B通道模拟V1，以便更好地明确宽QRS心动过速的诊断。因为引起宽QRS心动过速的机制有很多，不同机制的宽QRS心动过速在治疗方法和预后上是不一样的，如果因误诊而导致错误的处理会引起严重的后果，所以必须加以鉴别。 1 引起宽QRS心动过速的机制 引起宽QRS心动过速的机制有室性心动过速、室上性心动过速伴室内差异性传导、束支传导阻滞、逆向型房室折返性心动过速、预激综合征伴房颤。这些机制下的心室除极顺序与正常情况下的不同，导致心室除极时间延长，即QRS时限延长。其中，有些节律是规整的，有些节律是不规整的。节律规整的有室性心动过速、室上性心动过速伴室内差异性传导、束支传导阻滞、逆向型房室折返性心动过速、房性心动过速，节律不规整的有房颤伴预激综合征或室内差异性传导、尖端扭转性室速、房扑或房速按不同比例下传并伴束支传导阻滞。 2 宽QRS心动过速的分类 2.1 室性心动过速 室性心动过速是指发生于希氏束分叉以下的束支、普肯耶纤维、心室肌的快速性心律失常，频率＞100次/min，至少连续3个以上的室性早搏形成的异位心律。 2.2 室上性心动过速 多种室上性快速性心律失常也可表现为宽QRS波群心动过速，包括有:①窦性、房性、房室交界性、房室折返性心动过速伴有室内差异性传导；②原来就有束支传导阻滞（或室内传导阻滞），发生了窦性、房性、房室交界性、房室折返性心动过速；③心房颤动-扑动伴有室内差异性传导，或者原有束支传导阻滞；④室上速伴旁路前传。 3 讨论 3.1 下列心电图特征支持室性心动过速 ①监测心电图中有室性早搏，特别是室性早搏的QRS波形与宽QRS心动过速时相同者，提示是室性心动过速。②心动过速时有房室分离，可见一些P波，但P波与QRS波群无关。室率＞房率是诊断室性心动过速的有力佐证，但特异性强而敏感性差，因为只有一半的室性心动过速伴有房室分离，而能清晰地辨别出P波的监测心电图就更少了。③心室夺获或室性融合波：室速发作时，室上性激动仍可下传到心室，使心室除极产生一个室上性QRS波，其前有相关P波，且P-R间期＞0.12 s。室速发作时，室上性激动下传到达心室时，室性异位激动已发生，两者在心室内发生干扰形成融合波群，其形态介于室上性与室性之间，融合波的P-R间期正常或略短。④QRS波群：当QRS波群宽度＞0.14 s时，69%为室速，其中，当QRS波群呈右束支传导阻滞图形时，宽度＞0.14 s；左束支传导阻滞图形时，宽度＞0.16 s，多为室性心动过速。宽QRS波群呈右束支阻滞图形者，V1导联的QRS波呈单相的R波或呈双相的qR，QR，RS波者，高度提示室性心动过速（图1）。宽QRS波群呈左束支阻滞图形者，考查V6导联的QRS波，如呈QR或QS，提示为室性心动过速。 图1心电监护双通道同步显示的室性心动过速心电图 第1～16个QRS波群宽大畸形达0.18 s，室率约为134次／min，节律较规整，V1（B通道）导联呈单相的R波，提示为室性心动过速。窦性心律时为左前分支传导阻滞。 3.2 下列心电图特征支持室上性心动过速 ①宽QRS波前有相关P波或其后有P波，R-P＜110 ms，R-R间期绝对规则，差异＜0.01 s。②原已确诊的室上性期前收缩伴室内差异性传导、束支传导阻滞或预激综合征，其QRS波形与心动过速发作时QRS波一致，支持室上性心动过速。③预激综合征并发房颤时R-R间期绝对不规则，差异＞0.04 s。预激综合征伴房颤也会出现宽QRS波群，但其R-R间隔绝对不等，且QRS波群前有δ波，心室率常超过180次／min。 3.3 房颤中的室速与室内差异性传导的鉴别 房颤伴室内差异性传导时，宽QRS波群多发生在长间歇后且多在室率快时出现，心室节律绝对不规则，QRS波群易变性大，大多呈右束支阻滞图形，起始向量与正常下传的QRS波群向量相同。如房颤中出现室速多发生在短周期后（图2），心室节律基本规则（多源性室速除外），QRS波群易变性小，联律间期固定，有代偿间歇，有室性融合波。 第2、3个QRS波群宽大畸形为成对室早；第10、1