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对肝纤维化病因病机中医认识[摘要] 通过对肝纤维化病因病机的探讨,结合现代医学临床试验和研究,阐明肝纤维化发病是由外因疫毒之邪侵扰机体和内因正气不足,脏腑功能失调共同作用而成的。毒疫主要为湿热,湿热蕴结,久而导致气血痰瘀相互搏结,脏腑失和,经络不通最终使得阴阳气血俱虚,肝肾败损,是本病的病理机制和发展过程。 [关键词] 肝纤维化;病因病机;毒疫侵袭;正气不足 [中图分类号] R256.4[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2009)28-22-02 肝纤维化是现代医学病理形态学概念,中医古籍中并无此病名记载,根据其主要的症状和体征,在中医“胁痛”“积聚”“黄疸”等范畴里可以找到与本病相关的记载。《灵枢经“邪在肝,则两胁中痛,寒中,恶血在内”。《难经:“故积者,五脏所生;聚者,六腑所成也。积者,阴气也,……聚者,阳气也,……故以是别知积聚也。”据此,现代医家多数将肝纤维化按“黄疸”“胁痛”“积聚”来认识,并多属“积聚”范畴之“积证”,因其积在肝,缠绵难愈,故为“肝积”“肝著”之病。《灵枢“若有所大怒,气上而不下,积于胁下,则伤肝。”由此可见,《内经》关于胁痛的认识己颇为详细,揭示了胁痛之发生与寒、热、瘀、情志因素有关,并在病机演变过程中突出了气滞和血瘀。《内经》亦明确指出胁痛的病变脏腑责之于肝胆。至明清时期对胁痛的认识,从理论到实践均己趋于完善。明秦景明著《症因脉治“内伤胁痛之因,或痰饮、悬饮凝结两胁,或死血停滞胁肋,或恼怒郁结,肝火攻冲,……皆成胁肋之痛矣。”明末吴又可在《瘟疫论“疫邪转里,移热下焦,小便不利,邪无输泄,经气郁滞,其传为疸……”对黄疸的传染性己经有了初步的认识。清代沈金鳌进一步指出黄疸具有传染性,在其著作《杂病源流犀烛“有天行疫病,以致发黄者,俗称为疸黄,杀人最急。”时至明清,对胁痛、黄疸的认识,己经日趋完善成熟,形成了比较完整的理论体系。 从上述论述可知,众多医家对本病的病因病机均持有不同的观点。中医学研究认为肝纤维化多是湿热、疫毒、痰瘀、饮食失节、情志失调、劳逸失当、正虚所致,对肝纤维化最早病理认识多数建立在“血瘀”基本病机之上,认为血瘀是其主要病机。有人[1-3]对肝血瘀结与肝纤维化的关系作了深入研究,认为肝纤维化的中医本质主要是肝血瘀阻为肝纤维化的病理基础,血瘀证贯穿整个肝病过程是其病机枢纽和发展演变的关键,血瘀程度与肝纤维化程度密切相关,随着研究的不断深入,许多学者认为除血瘀基本病机之外,还有许多其他兼夹因素。刘平等[4]认为该病主要由于气阴亏,虚湿热疫毒内侵,血行不利,脉络瘀阻所致。洁萍等[5]则对肝瘀热互结与肝纤维化之间的关系进行了临床研究,认为瘀热互结程度与肝纤维化程度有一致性。薛博瑜等[6]认为湿热疫毒入侵和正气不足是主要病因,其病机关键是热毒瘀结、肝脾损伤。齐洪军等[7]从“痰瘀”角度对肝纤维化的中医病因病机进行分析探讨,认为痰瘀互阻于肝络是形成肝纤维化的总病机和共同的病理过程。刘为民等[8]认为肝纤维化论治应从络气不足着手重视,重视用中医络病理论指导肝纤维化病因、病机、诊断、治疗、预后判断,指出要重视络病中络伤正虚的一面。 近代学者对肝纤维化的发生机制、调节因素等方面进行了大量的研究,广泛开展了中医药抗肝纤维化的实验和临床研究,认识到肝纤维化的病理过程是一个动态变化过程,即是由实而虚,由表及里,由气入血,由轻到重的过程,故现代大多数人就其病因病机是沿“湿一热一毒一瘀一虚”来理解和阐释的。其中个人观点偏重不同,有湿邪作祟说、正气虚弱说、肝郁致病说、杂气疫毒说、伏邪致病说、毒瘀痰湿说以及免疫学说和微循环瘀血学说等等,现就近代医家肝纤维化的病因病机研究状况探讨如下。 尹常健等认为乙肝肝纤维化中医病因学有三说:(1)“杂气”致病说,明确了其为传染性致病因子以及其特性属外因;(2)伏邪致病说,指明了病毒潜伏性感染方式;(3)内外相召致病说,强调了体质因素在发病中的主导作用。”杂气”病邪残留肝内,继续为害肝脏,并引起多脏腑功能失调,其病机波及范围及转归阶段性规律主要体现在肝气郁滞、肝郁脾虚、湿热内蕴、肝肾阴虚、气滞血瘀等五个方面[9]。 刘渡舟认为该病的病因是外界的湿热毒邪,滞阻于肝脏,使肝的疏泄功能障碍,气机升降失常,而致肝之气血失调[10]。盛国光则提出,慢性肝纤维化的病因病机当责之于毒、痰、瘀,三者在发病过程中,可有先后之别,显隐之分,但势必相互滋生,相互搏结为患[11]。霍清萍等[12]则对肝瘀热结与肝纤维化之间的关系进行了临床研究,认为瘀热互结程度与肝纤维化程度有一致性。刘平等[13]认为该病主要由于气阴亏虚(肝、脾、肾),湿热疫毒内侵,血行不利,脉络瘀阻所致。康氏[15]认为,患者感受湿热疫毒、壅遏气机,肝郁日久伤脾致脾气虚弱,运化