微创及脑脊液置换联合治疗全脑室铸型出血体会.doc

微创及脑脊液置换联合治疗全脑室铸型出血体会文章编号：1009-5519（2007）11-1677-02 中图分类号：R5 文献标识码：B 我科自2000年5月～2005年5月期间，采用北京万特福公司生产的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针行双侧脑室外引流术，结合尿激酶灌注、腰椎穿刺脑脊液置换治疗全脑室铸型出血患者46例，取得满意效果，现报道如下： 1 临床资料 1.1 一般资料：本组46例患者，男26例，女20例，年龄28～81岁，平均62.6岁，32例有高血压病史2～30年，12例无明确高血压病史（术后经DSA证实，其中6例为动脉瘤破裂），2例为妊高征所致。均于病发后24小时内住院。 1.2临床表现：主诉均为突发头痛、频繁呕吐伴肢体偏瘫，全部于数分钟内昏迷。查体：单侧瞳孔散大12例，双侧瞳孔散大9例，双侧病理征12例，单侧病理征34例，全部有不同程度肢体瘫痪。术前GCS评分3～5分12例，6～8分34例。 1.3 影像学检查：本组46例患者头部CT均显示为全脑室铸型出血，其中单纯脑室出血16例，丘脑出血破入脑室13例，基底节出血破入脑室17例。 1.4 治疗方法：全部病例均于发病24小时以内，局麻下行双额穿刺双侧脑室外引流术：用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针在电钻动力下一次性穿透颅骨直达脑室内，拔出针芯即有血性脑脊液喷出。为防止脑疝发生，使颅内压缓慢下降，针芯开始应半拔出，待流速减慢后再全拔出。然后应用针型血肿粉碎器先用常温生理盐水反复冲洗至清亮，然后再一侧缓慢注入含尿激酶2万U的生理盐水3 ml，闭管4～6小时后开放，术后双侧引流管高出脑平面15～20 cm。根据引流液的性状及头部CT扫描结果（术后1、4、7、14天后复查），每天应用针型血肿粉碎器向一侧脑室内注入含尿激酶2万U的生理盐水5 ml，闭管4小时后开放。采用双侧交替注药、开放和闭管，注药速度宜缓慢，避免急性高颅内压反应，每次注药后闭管4小时，1～2次/天，尿激酶用药总量10～20万U，平均16万U。术后12～24小时行腰椎穿刺术（脑疝患者术后瞳孔恢复后进行），放液前先静脉滴注甘露醇250 ml，穿刺针进入蛛网膜下腔后，不宜完全拔出针芯避免诱发脑疝，先缓慢放出血性脑脊液5 ml，再缓慢推入生理盐水5 ml，之后放液、注液交替进行8～10次，平均置换出血性脑脊液约50ml，最后注入等量生理盐水加地塞米松5 mg。操作次数视脑脊液及复查CT结果而定。术后带管5～14天。拔管指征：（1）脑室引流液澄清；（2）复查CT脑室积血基本清除，脑室外血肿吸收2/3以上；（3）第三、四脑室及导水管通畅；（4）持续闭管24～48小时，患者无异常反应。 2 结果 术后生存42例（91.3%），死亡4例（8.7%），2例死于术后再次出血，2例死于术后并发肺感染。自下而上的病例中并发颅内感染5例，行抗感染治疗后痊愈，动态CT观察，术后1小时46例患者脑室系统内积血有少量清除；4天25例患者脑室系统内积血清除1/2以上；7天38例患者脑室系统内积血基本完全清除，其余患者清除2/3以上；术后2周全部病例脑室系统内积血完全清除。患者意识恢复时间为1～5天，平均3天。术后随访6～20个月，平均16个月。术后功能恢复按ADL分级法：ADLⅠ（恢复正常）18例，ADLⅡ（生活自理）20例，ADLⅢ（需人帮助）4例。 3 讨论 脑室铸型出血为脑出血的一种严重类型，由于积血阻塞于第三、四脑室和导水管，使脑脊液循环梗阻，造成严重的急性颅内压增高，危及生命，因此治疗的关键是快速将脑室内积血引流出来，使颅内压降为正常。以往内科保守治疗，死亡率极高。行开颅血肿清除，脑组织损伤极大，预后不良。用细引流管行脑室外引流术，由于血凝块阻塞引流管，效果也不佳。用粗引流管行脑室外引流术，由于必须切开头皮、钻骨孔、打开硬膜后进行，时间长、往往错过治疗的有效时机，效果也不好。我们采取YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺，针局麻下在电钻动力下直接穿透颅骨直达脑室内行双侧侧脑室外引流术，最大优点是：（1）时间短，5分钟即可完成，最大限度地缩短了手术时间。（2）管径仅为3 mm，既不损伤脑组织，又不会造成血凝块梗阻。（3）应用配套的针型血肿粉碎器向脑室内注入尿激酶，药物能均匀地作用于血肿，同时又不会造成颅内压增高，效果满意。加之配合腰穿脑脊液置换治疗，效果更佳。我们认为：（1）脑室外引流建立了新的脑脊液循环通路，有效解除了脑脊液循环障碍，阻止了梗阻性脑积水的发生。脑内血肿由破人脑室的裂口进入压力较低的脑室内，通过外引流，加快脑内血肿的清除。（2）双侧侧脑室引流效果明显优于单侧侧脑室引流，不会造成因一侧引流管堵塞或注入尿激酶闭管后而发生的脑脊液引流中断。（3）第三、四脑室内积血