慢性支气管炎合并肺结核13例误诊研究.doc

慢性支气管炎合并肺结核13例误诊研究[摘要] 目的：了解慢性支气管炎（慢支）合并肺结核病的临床特点，探讨误诊为慢性支气管炎合并非结核菌感染性肺部疾病的原因。方法： 对13例误诊患者的病历资料进行回顾性分析。结果： 13例均确诊为慢性支气管炎合并肺结核，其中浸润性肺结核7例，空洞性肺结核2例，结核性胸膜炎胸腔积液3例，粟粒性肺结核1例。按初治涂阳方案治疗成功12例，1例初治涂阳失败，按复治涂阳方案继续治疗后痰菌阴性，13例全部治愈。随访12例（1例外迁未访），随访时间18～30个月，平均24个月，慢性支气管炎患者病情稳定，肺结核病无复发。结论： 提高对慢性支气管炎容易合并肺结核病的认识和警惕，全面详细询问病史和查体，恰当准确的物理和实验室检查、科学分析、利用检查数据和结论，即可减少漏诊、误诊。 [关键词] 慢性支气管炎；肺结核；误诊原因 [中图分类号]R521 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）09（a）-134-02 对我院收治的慢性支气管炎合并肺结核的误诊病例进行分析，现报道如下： 1资料与方法 1.1一般资料 13例患者中，男9例、女4例，年龄48～72岁，中位年龄56岁，患慢性支气管炎病程最短的8年、最长的32年。农村居民11例（84.6%），城镇居民2例（15.4%），临床表现见表1。 表1 病例的一般资料 院外误诊11例，本院门诊误诊2例，误诊时间最短的15 d，最长的9个月。误诊为慢性支气管炎合并肺炎球菌肺炎6例，病毒感染性肺炎4例，金黄色葡萄球菌肺炎、支原体肺炎、支气管扩张各1例，否认有结核病史10例，有与结核病人较密切接触史3例。无一例接受过抗结核药物治疗。X线和CT胸片发现肺部浸润性肺结核影7例、空洞性肺结核影2例、结核性胸膜炎胸腔积液影3例、粟粒性肺结核影1例。痰涂片查抗酸杆菌阳性8例、胸液查抗酸杆菌阳性2例、PPD试验阳性10例。 1.2方法 详细全面询问病史，仔细体格检查，经X线正侧位胸片[1]、实验室作痰涂片和胸液查抗酸杆菌[2]PPD皮肤试验[3]，3例送上级医院进行CT检查后，13例均确诊为慢性支气管炎合并肺结核[1，3]。按初治涂阳方案2H3R3Z3E3/4H3R3进行强化督导化疗[3]，肺部合并其他细菌感染者，选用敏感抗生素，同时进行营养支持等综合治疗。初治涂阳治疗2个月末查痰菌阳性1例，延长强化期治疗1个月，痰菌转阴，1例初治涂阳失败，给予复治涂阳2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3和延长1个月复治强化治疗后痰菌阴性。 2结果 本组13例均确诊为慢性支气管炎合并肺结核中，其中浸润性肺结核7例，空洞性肺结核2例，结核性胸膜炎胸腔积液3例，粟粒性肺结核1例。经初治涂阳和复治涂阳方案治疗结束，X线片复查肺部影像，除2例诊断为“净化空洞”[1]，5例可见钙化影，6例肺结核病灶吸收消失，痰菌转阴，13例肺结核病全部治愈。随访12例（1例外迁未访），随访时间18～30个月，平均24个月，慢性支气管炎病情稳定，肺结核病无一例复发，效果满意。 3讨论 近年来结核病发病率由于忽视有所而回升，慢性支气管炎合并肺结核常使病情隐匿迁延不愈，且易漏诊、误诊[4]，在基层医院尤为常见，初步分析漏诊、误诊原因有以下几点，①对慢性支气管炎合并肺结核病复杂的临床特点认识不足或警惕性不高，是漏诊误诊的重要原因。患慢性支气管炎的病人年龄大病程长，呼吸道及全身免疫功能减退，为结核菌的侵入创造了条件。当机体抵抗力下降时（如感染），潜伏在机体的结核菌重新繁殖，引起渗出和细胞浸润、发热等。在接诊患者时，往往首先想到的是由其他病菌感染肺部所致，忽视了结核菌感染之可能，亦未进行必要的辅助检查，易使病情贻误。②慢性支气管炎合并肺结核大多临床症状不典型[5]。慢性支气管炎患者的呼吸道合并症较多，长期应用激素治疗的慢性支气管炎病人，因抑制吞噬细胞使功能下降，T淋巴细胞的代谢、胶原和纤维母细胞的增生，使结核菌感染的机会增加和易扩散，且临床症状极不典型，如本组发热症状的病例中，发热推移到午前4例，可能与已变异的结核菌毒力影响自主神经系统，使患者病后交感神经功能有所增强有关。1例粟粒性肺结核患者除发热外同时伴有昼夜出汗，可能与结核菌毒力太强有关。因此对结核病人不能过分强调午后低热和夜间盗汗。③忽视询问病史和查体基本功的重要性，而这在尚缺乏辅助检查设备时尤其重要。慢性支气管炎并发肺结核时，由于成人对结核杆菌有一定的免疫力和过敏性，病灶多位于肺上部或肺尖段。当慢性支气管炎病人锁骨上下、肩甲间区出现湿?音，对抗生素疗效差，?音持续性不消失时应想到并发肺结核的可能。本组2例典型胸膜炎、胸腔积液患者被漏诊、误诊就是例证，若注重询问病史和查体，误诊即可避