手术刀对乳腺癌根治术后皮瓣坏死发生影响.doc

手术刀对乳腺癌根治术后皮瓣坏死发生影响【摘要】 目的 探讨几种手术刀对乳腺癌根治术后皮瓣坏死发生的影响。方法 所有患者均采用乳腺癌改良根治术，按所用手术刀不同分为三组，一般手术刀组40例，为A组；电切及电凝输出功率35 W的59例，为B组；电切及电凝功率输出功率60 W的59例，为C组。结果 A组40例中坏死4例（10.0%），完全坏死1例；B组59例中坏死5例（8.5%），完全坏死2例；C组55例中坏死16例（27.1%），完全坏死5例。三组皮瓣坏死发生率比较差异有统计学意义（χ?2=5.87，P0.05）；C组较A、B组的皮瓣坏死发生率高，差异均有统计学意义（χ?2值分别为3.87、4.43，P0.05）。? 3 讨论? 乳腺癌手术发生皮瓣坏死因素很多，皮瓣张力过高，缝合皮瓣时勉强拉拢，使两侧皮缘张力对合致两侧皮瓣特别是皮缘张力过高，皮瓣张力过高压迫皮瓣血管网致血运障碍造成坏死。Jain等[1]认为皮瓣与胸壁间相对移动，造成皮肤撕脱，影响血液循环的建立也是一个重要原因。特别是背阔肌外侧缘和肋缘上方由于切除乳腺组织后，周围组织明显高于胸壁，容易形成死腔，创面渗液得不到充分引流，进而进一步增多并撑开皮瓣，造成皮瓣和胸壁分离，加重皮缘坏死。皮瓣缝合后常规皮瓣外加压包扎以防止皮瓣下积液，如果敷料填塞不实或绷带包扎过紧或过松均会引起皮瓣坏死。皮瓣游离太薄、范围过大也是发生皮瓣坏死因素原因之一。游离皮瓣是乳癌根治术的重要操作，按根治术的要求，切开皮肤后剥离皮下脂肪的范围为距切缘4~5 cm，厚薄以真皮层完整为度，然后逐渐变厚直至手术切除范围。如果皮瓣太薄伤及真皮层血管网或剥离面太大影响皮瓣血供来源，容易致皮瓣坏死。笔者认为，引流量小于15 ml才能拔管。皮瓣的合理设计很重要，皮肤切口设计要合理，横切口张力小，皮下血管损伤少，皮瓣易与其下方的组织粘贴，严密止血，有助于防止术后皮下积血、积液、皮瓣飘浮和淋巴液渗出[2]。缝合要无张力，皮瓣剥离不要过大，不要勉强缝合。亚甲蓝用于寻找前哨淋巴结和腋窝淋巴结，可导致皮瓣坏死[3]。基础疾病如糖尿病、肝肾疾病及年龄、吸烟等与皮瓣坏死亦有一定的关系。手术操作对皮瓣有很大的影响，目前有报道使用刀片剥离皮瓣对真皮下毛细血管破坏较少，但渗血和皮下积液较多，操作困难，手术时间长。电刀使用可以“无血操作”，减少渗液及皮下积液，但乳癌根治术中过度地、不恰当地使用电刀会出现术后引流量增加、皮瓣坏死。引致皮瓣坏死的关键因素是血供不足，手术后前24 h皮瓣血供主要来自皮肤真皮下毛细血管，24 h后皮下新生毛细血管形成，因此，保护真皮下毛细血管至关重要。高频电刀可使切口局部产生很高的温度，不可避免地会产生组织烫伤，渗出增多，皮瓣坏死率明显增高。电刀直接在淋巴脂肪组织丰富处切割，可能会造成局部淋巴管网的开放及脂肪组织液化坏死，大面积地切割还可造成组织间血管因烧灼而暂时性闭合，导致出血，从而引发皮下积液、皮瓣坏死，尤其是切缘皮肤容易坏死。因此，应正确使用电刀。使用电刀时，皮瓣和胸壁之间要有一定的张力，减少电刀与皮瓣的接触面，沿皮瓣的切线位进刀，电刀走一条线，不要在一处反复切割，移动速度稍快而均匀，缩短其在单位面积内与组织的接触时间，在皮瓣上过度烧灼容易导致皮肤灼伤或烧穿，使得局部组织蛋白凝固，堵塞皮下血管网影响皮瓣血运，发生坏死引起皮下积液。分离皮下间隙时速度要快，以减少对真皮下血管的破坏[4]。电刀使用要尽量使用电切，并提倡使用小功率。本文结果显示，电切和电凝的功率不大于35 W是一个较好的值且易于操作，大于35 W皮瓣坏死率明显增加。? 结合本次研究结果，笔者认为乳腺癌根治术后皮瓣坏死的原因是多方面的，电刀的不正确使用可增加乳腺癌根治术的并发症，输出功率小于35 W的电刀安全，易于操作，术中出血少，皮下积液和皮瓣坏死发生率低。? 参 考 文 献? ［1］ Jain PK,Sowdi R,Anderson AD,et al.Randomized clinical trial investating the use of drains and fibrin sealant following surgery for breast cancer［J］.BrJsurg,2007,91（1）:54.? ［2］ 马宏光，黄林平，贾振庚.乳腺癌术后积液防治方法［J］.中国综合临床，2006，23（7）：642.? ［3］ Bleicher RJ，Kloth DD，Robinson D，et al．Inflammatory cutaneous adverse effects of methylene blue dye injection for lymphatic mapping／sentin