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新形势下临床见习困惑及相应对策文章编号：1009-5519（2007）07-1102-01 中图分类号：R19 文献标识码：B 临床见习是医学生们真正与病人接触的开始。医学生们通过对病人的问诊和查体，不仅能在实践中获得感性的知识，印证并丰富课堂上所学的理论知识，还能提高临床基本技能，为今后成为一名合格的医生奠定良好的基础。但目前医疗体制的改革及由此带来的医疗模式的转变，给临床见习带来了一定的影响，作为教师应主动采取有效措施，尽可能化解不利因素，使临床见习能顺利进行。 1 医疗体制改革给临床见习带来的不利影响 1.1 市场经济带来的冲击：既往住院病人以公费医疗为多，住院治疗是一种福利制度的体现。医生和病人处于不平等地位，医生和病人之间总是医生“说了算”，在这种情况下，病人对我们的教学工作是很少拒绝的；而今随着医疗体制的改革，特别是医学模式的转变，我们医生不但是“救命恩人”，而更应该是一名“服务人员”，医院在“以人为本”的理念引导下，随着告知制度、知情同意等制度的不断完善以及市场经济的发展，病人对医院提供服务的意识及自我保护意识也越来越强。医院提供优良的医疗服务是应该的，而教学可能就会被看成是一种额外支出而被拒绝。 1.2 举证责任倒置带来的影响：根据2002年9月开始实施的“医疗事故处理条例”规定举证责任倒置，即在医疗事故处理中由医院提供无责任证据。医院因此采取了一系列相应的措施，其中对临床教学影响比较大的是严格保管病历。既往病历仅仅作为医疗文件，不仅临床医生及护士需随时查阅，同时也是教学和科研的重要资料来源。但如今，它已成为法律文件，其保管和借阅制度也越来越严格，有时对教学也会带来一定的影响。 1.3 医院考核指标的影响：目前医生的临床工作因受国家多种政策的制约，各级医院都有住院时间、周转率及住院费用等方面的考核指标。而配合教学任务可能就会影响各项指标的完成。如对有典型体征的病人，为了教学而多留住院几天困难就较大，也有些主管医生担心过重的教学任务会加重病人的病情而加以婉言拒绝。 2 对策 2.1 带教教师应注重与病人的沟通，求得病人的信任：从实际带教过程中我们发现，病人并非都不愿意作为教学示范对象。大多数病人在病情允许的情况下，是愿意让学生掌握临床知识和技能的，有些病人甚至主动要求参与我们的教学活动。常有病人在同学问完病史或查体结束后，语重心长地对学生说，希望他们好好学习，攻克病人所患的这些疾病，为病人解除痛苦。这些话语对同学们的激励作用是很大的。 在教学中，带教老师耐心细致的工作非常重要。带教老师在病人面前首先应该是一名医生，能耐心解答病人的疑问，对病人关心体贴，用自己的言行体现出一个医生的风范，对学生起到言传身教的作用，同时也因此赢得病人的信任，为完成教学任务奠定良好的基础。在合适的时机，带教老师还应耐心地向病人解释教学医院所担负的教学任务，争取病人的理解和配合。并保证不加重病人病情，不机械地把病人当作“模型”对待。遇到确实不愿意合作的病人，应尊重其意愿，绝不能滥用医生的权利让病人勉为其难。 2.2 发挥病房医师的作用，正确选择和评估教学病例：在教学过程中，要尊重病房医师的意见，发挥病房医师的作用，争取获得病房医师的帮助。主管医生对病人病情最了解，通过向主管医生询问，收集典型病史及体征，以充分了解患者的病情状态和性格特点，共同确定能否作为教学病例，不但能提高临床教学质量，也保证了教学活动不影响正常的医疗秩序，必要时由主管医生共同带教，会取得更好的效果。 2.3 扩大寻找病人的来源：我们医院是有着约250张床位的综合医院，但有时所有同学需同时学习某一内容，如肺部体征时，呼吸科的病人就远远不够教学的需要，且繁重的教学任务确实在一定程度上会加重病人的负担。此时就需扩大范围，在其它科室（如肿瘤科等）病房寻找有肺部体征的病人，必要时还可联系其他医院以保证教学任务的完成。 2.4 由专科医生带教：虽然临床诊断学包括了内科、外科、神经内科、五官及妇儿等科检查的内容，但大多数医学院校均单由内科医师带教。内科医师对各分科内容的不熟悉导致带教带来了一定的困难。我们采取主要由内科医生负责，各专科内容由专科医生讲解并带教的方法，取得了很好的效果。内科医生主要负责问诊、全身体格检查―主要包括心、肺、腹、神经系统的查体，而眼、耳鼻喉、口腔、妇科、儿科的教学由相关专业医生带教。 2.5 采用标准化病人（SP）教学：标准化病人（SP）又称模拟病人，是从事非医技工作的正常人或病人，经培训后，能发挥扮演病人、充当评估者和教师三种功能。SP可模拟多种病史供同学问诊及进行全身体格检查。SP通过被问诊、被查体和对检查者作评估，进行反馈教学。经过对SP的问诊和查体锻炼，学生们面对真实的病人时，问