电子病案及法律价值关系.docVIP

电子病案及法律价值关系[摘要] 目的：探讨电子病案(EMR)与法律价值的关系。方法：按照卫生部和省卫生厅病案书写的规定,对影响EMR法律价值的因素进行了分析。结果：EMR尚不具备法律效力、EMR书写不认真等种种因素，使EMR的法律价值受到影响; 加强对EMR的时限管理设计;制定质量及安全管理制度。结论：通过此举指，可减少了医疗纠纷的发生,提高工作效率和法律意识。 [关键词] 电子病案；法律价值；管理制度 [中图分类号]R19[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）07（b）-127-02 The relationship between electronic medical record and the legal value ZHONG Qiu-xia （Department of Disease Case Room, Huizhou Central Hospital, Huizhou 516001,China） [Abstract] Objective：To study the electronic medical record(EMR) and the relationship between the legal value. Method:According to the Ministry of Health and Provincial Health Office of the provisions of written cases, the impact on the value of EMR legal factors were analyzed. Results：EMR doesn’t have legal effect; EMR was not serious writing and other factors, the legal value of the EMR be affected; EMR strengthen the management of the design time; develop quality and safety management system. Conclusion：Reduce the occurrence of a medical dispute, and improve their work efficiency and legal awareness. [Key words] Electronic Medical Record; Legal value; Management system 电子病案（electronic medical record,EMR）是指计算机化的病案，随着我国信息技术和网络技术在医疗领域应用的不断发展，而实施EMR至今尚未能解决的最大问题是法律价值的问题[1]。本文对电子病案与法律价值的关系进行了分析研究，现报道如下： 1电子病案法律价值的影响因素分析 EMR实用、精确、规范、快捷，极大地提高医院的工作效率和基础医疗质量，其优势和积极意义是勿庸置疑的，但EMR对法律价值的影响已成为当前阻碍其迅速发展的一大难题。由于一般的EMR完全是由计算机生成，因此,电脑上没有记录医生的签名笔迹，所以不具备法律效力[2]。手术或特殊治疗或尸体解剖检查等电子协议书上病人及家属无法签字，使其法律效力不能成立，也就没有其法律价值所言。EMR归档后的电子载体保管环节不严密等问题同样会使电子病案失去传统意义上的病案原始性、真实性、可靠性和完整性，从而使病案的法律价值受到影响。由于电脑操作的不熟练或工作繁忙或书写不认真等种种因素，均可导致病历不能及时完成和错漏，从而使EMR的法律价值受到影响。由于系统的不稳定造成数据丢失，使EMR的法律效力无法生成，从而失去了法律的价值。 2体现EMR法律价值必须解决的问题 2.1对EMR的时限管理设计 根据卫生部和省卫生厅病案书写的时限规定，系统设置了病历首页、住院志、首次病情记录、术前记录、手术记录、经过记录、抢救记录、死亡记录、出院记录等各种记录规定的完成时限[3]。在规定的完成时限内允许记录者对记录进行修改，但对于超过时限的修改一律保留痕迹并记录修改时间和显示修改人员姓名。而对医嘱单类的记录一旦签名执行，则不能再做任何修改。 2.2保留修改痕迹的设计 凡超过规定时限的EMR修改均保留以下标识痕迹,不同级别的修改痕迹采用不同的颜色标识。 2.3对各类违反规范进行统计和警示的功能设计 如未能及时完成病历书写的、超过规定时限进行了修改的、上级医护人员未能及时进行审修的等，系统可以向医务人员发出警示,并可以自动统