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电子病案是医院病案管理发展方向[摘要] 本文介绍了电子病案的概念、特点和作用，实现电子病案的瓶颈，以及实现电子病案的最终解决方案，最后提出电子病案是医院病案管理发展的方向。 [关键词] 电子病案；病案管理；信息 [中图分类号]R197.324 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）07（b）-121-02 电子病案也叫计算机化的病案记录，它是将传统的纸张病案完全电子化，是通过电子设备将病人医疗记录储存、管理、传输和重现的过程，可以包括纸张病案的所有内容，如声像、图文等信息。电子病案完整的资料对数据处理、网络传输、诊疗支援、统计分析是纸张病案所无法比拟的。 1电子病案的特点 1.1传送速度快 全院各部门有关病人的资料在几分钟甚至几秒钟内就能传送到住院处、医生工作站、护士工作站、有关行政管理部门。而通过互联网进行异地传输，资料共享，传送速度也是纸质病案所无法相比的。病人在医院的诊治结果可以通过医院之间的计算机网络或病人随身携带的健康卡(IC卡)来传输，工作站在各自权限内访问不受影响。 1.2内容完整，存储量大 电子病案不仅可以记录病史、病程、诊疗情况等纸质病案的全部内容，而且还可以记录CT、MRI、X线、超声等影像图片，保证了病案信息的完整性。电子病案可存储于硬盘、光盘等存储量较大的存储介质中。 1.3成本低 从短期看电子病案系统的一次性投入比传统纸质病案要高，但从长远来看，通过几年的使用，可明显降低病人的费用和医院人力、财力、物力等各方面的开支。 1.4易于检索 电子病案可以方便快捷地检索查阅，提供多种方式的检索，如姓名、性别、年龄、入院时间、出院时间、病种等，还可以进行模糊检索等高级搜索功能。 2电子病案的作用 2.1提高医务人员和病案管理人员的工作效率 通过编辑工具、典型的病案模块等，有助于提高医生书写病案的效率。计算机自动处理医嘱，减少了护士不必要的转抄工作，降低差错率。检查申请单及报告单的无纸化传递，可以加快信息传输，节约人力与成本和人为差错。病人就诊时不必要携带大量的纸张病案及检查结果报告等，医生可根据完整的医疗信息做出诊断，有助于提高病人的确诊率。病案管理人员可以不必花费大量时间去整理大大小小的病案纸张和装订，有了电子病案可以省去病案的人工登记工作，还可通过系统进行各种形式方便快捷的查询。 2.2信息异地共享 理想的电子病案应该在授权许可的情况下，可任意完整、准确、及时获得个体的任何健康资料或相关信息。近年来，远程医疗发展迅速，远程医疗可以充分合理地利用卫生资源。远程医疗的基础，就是病人信息的异地共享。所以，实现电子病案，就为病人远程信息共享和传输提供了强有力的支持，当病人转诊时，电子病案可以随病人转入新医院的电子病案系统中。 2.3为医院管理服务 根据医院需要，及时采集医疗过程中的各种原始数据形成各种指标并及时反馈，有助于领导层的正确决策。通过电子病案系统，质量管理部门的人员不但可以随时查看某病人的基本情况(危、重、急、一般等)、医生首次病程记录、主任查房记录、手术通知及准备情况等，还可以对每位临床医生进行每月工作的质量考评。 2.4为宏观医疗管理服务 电子病案能够进行医疗管理所需的各种临床疗效分析并能自动转换成相应的统计图表，为国家宏观医疗管理提供丰富的原始数据。管理部门可以从中提取各种分析数据，作为宏观调控、制订政策和指导工作的依据，如疾病的发生及治疗状况、用药统计、医疗消耗等。当前实施的社会医疗保险制度需要依据病案信息实施对供需双方的制约，同时也能根据大量样本的病案资料，对医保政策及方案做出制定和相应的调整。 2.5为教学科研服务 电子病案可以创建一个符合国家、国际标准的中西医知识库，其内容涵盖中西医疾病名称、药物学、方剂学、医学术语、各科病案等多个方面，为临床医学科学研究和教学提供大量的实用工具与技术。同时电子病案还具有开放式数据库结构和写作系统，医生可利用系统提供的学习积累功能生成新的处方和病案，使系统与使用者的知识同步增长，形成各自的专家系统。 3实现电子病案的瓶颈 3.1法律瓶颈 电子病案的最大困难是法律的认可。由于电子数据有容易修改的特征，而且作为病案数据又是由院方保存，因此在发生医疗纠纷时院方就会有说不清楚的问题，这是电子病案作为证据的法律级别较低的关键。因此，在技术上应该尽快采用电子签名技术以及在计算机后台方面存放修改记录。 3.2标准瓶颈 标准的采用是制约电子病案发展的瓶颈，我国相关的标准并不健全，一些电子病案开发的公司对这些标准也不够熟悉。目前，国际上普遍接受的标准有HL7（Heath level 7）V