电子病历档案规范管理及开发利用.docVIP

电子病历档案规范管理及开发利用[摘要] 针对目前电子病历档案管理的状况，阐述了病历档案管理规范和开发利用的必要性，提出了病历档案管理模式和开发利用工作，为医院病案管理工作、提高病历质量和医疗质量起到很好的促进作用。 [关键词] 电子病历档案；规范管理；开发利用；病历质量 [中图分类号]R197.3 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）07（c）-105-02 Standard management and utilization for electronic medical record CHEN Qiao-ling,LI Shao-ling, LUO Xiu-mei (Huizhou Municipal Central Hospital of Guangdong Province, Huizhou 516001,China) [Abstract] In this paper, the standard management and utilization for electronic medical record(EMR) are presented,and as a new idea that can promote the management of medical record and improve both the medical record quality and medical quality, the new management mode ofmedical record and utilization mode should be established according to the status of medical record management. [Key words] Electronic medical record;Standard management;Development and utilization;Quality of medical record 电子病历档案是医务人员对病人进行问诊、查体、检查、诊断、治疗、护理等医疗过程中形成的文字资料的总和；它不仅是病人住院期间诊疗过程的真实反映，具有法律效用的原始材料，而且还是医疗机构临床、教学、科研的宝贵财富以及综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据。 1电子病历档案的规范管理 环节病历质量的规范管理与监控是病历管理中最重要的一环，它能及时发现和纠正医疗运行中环节病历存在的问题，最大限度地减少医疗缺陷的发生，提高医疗安全。医院质控部门应按《执业医师法》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》等相关法律中，规定的三级查房制度、术前讨论制度、疑难病例和死亡病例讨论记录、手术分级管理制度等去审核和抽查各科在院病人的环节病历质量。检查病历书写的及时性、准确性、医疗质量、上级医师审检病历等情况。发现有医疗缺陷的病历及时纠正，有效地提高了医疗安全，保证病历质量。 终末病历是医务人员对病人诊治过程结束后的归档病历，使病历质量监控由事后检查向事前预防的方向转化。终末病历质量监控是对归档病历认真履行职责，严把入库关工作。对病历中存在的缺陷，及时给科室反馈信息，对所发现的病历书写缺陷，必须在不影响病历资料的原始性、真实性的情况下进行选择性的补充和完善。监控措施分两步：①各科室主任全面负责本科室已完成归档前的电子病历的质检、评分、签署等质量管理。②归档后由医院病案统计室的质控部门对终末病历分病案首页、病历记录、病程记录和其他四个方面，按《病历书写规范》和各种法规进行全面质检，对于病历存在不足之处督促书写人及时整改，并将在病历中反映出的医疗或管理中的缺陷及时反馈给科室，提高临床医生“记录所做的事，做所记录的事”的意识，提高各种记录的有效价值；杜绝和预防丙级病历的存在。 病历书写及时性的规范管理是病历质量符合客观、真实、准确的要求。住院志、入院记录应当于病人入院后24小时内完成；首次病程记录应当在病人入院8小时内完成；抢救记录，抢救结束后6小时内完成；手术记录术后24小时内完成；出院记录，患者出院后24小时内完成；死亡记录应当在病人死亡后24小时内完成；出院病历档案72小时内完成和归档等；这些对病历书写时限的具体规定是病历书写时必须遵守的。但在临床医疗过程中，由于受繁琐的医疗工作和教学任务的冲击，有些医务人员也重治疗而没有及时书写病历，事后凭印象去补写，有可能造成记忆的遗漏或混淆，影响其真实性和可信度；病历书写按时限完成是保证病历质量的重要一举。 2 电子病历档案的开发利用 设计医院电子病历（EMR）与病案统计模块