糖尿病患者胃癌手术围手术期处理.docVIP

糖尿病患者胃癌手术围手术期处理文章编号：1009-5519（2007）18-2745-01 中图分类号：R73 文献标识码：B 2000年1月～2006年12月，入住本院28例胃癌合并Ⅱ型糖尿病患者均行手术治疗，现将围手术期的处理报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料：本组男19例，女9例，年龄34~75岁，均为胃癌合并2型糖尿病（符合ADA1997年制定的诊断标准）患者。既往被确诊为糖尿病23例，病程2～11年，平均（5.2±3.6）年，其中并发周围神经病变12例，合并高血压10例；无糖尿病史5例，占17.9％。入院时检测患者空腹血糖（FBS）7.3～16.3 mmol/L，餐后血糖均＞11.1 mmol/L，尿糖（+～++++）。术前FBS8.9 mmol/L、尿糖（++）以上者8例。 1.2 治疗方法：28例患者经积极的短期术前准备后行限期手术。入院时即开始控制血糖，合并高血压者亦控制血压，术前3~7天使用胰岛素餐前皮下注射或静脉滴注，控制血糖接近正常（FBS6.9~8.9mmol/L）。餐后2小时血糖控制在≤10 mmol/L，尿糖（±～+），术中、术后继续监测血糖、尿糖。胰岛素用量根据血糖、尿糖水平调整，术后3～4天逐渐过渡为术前的治疗方式。28例中行胃癌根治术24例，胃癌姑息性切除术2例，剖腹探查术加胃空肠吻合术2例。 2 结果 患者均安全渡过围手术期。术后出现并发症5例，其中吻合口瘘2例，切口感染2例，泌尿系感染1例，无酮症酸中毒及死亡病例。患者平均住院日（19.3±5.6）天。 3 讨论 3.1 术前准备：术前FBS 13.3 mmol/L，年龄65岁，病程5年，糖尿病合并高血压和冠心病，并发大小血管病变，手术时间90分钟等因素使糖尿病患者体内糖原储备量不足，造成组织愈合不良，白细胞吞噬能力降低，局部抵抗力差，易发生吻合口瘘、切口感染等并发症[1]。故控制糖尿病的术前准备至关重要。作者的体会是：必须详细询问病史，包括有否高血压和冠心病的既往史，有否糖尿病的家族史等；对被确诊为糖尿病的患者，应详细询问病情的演变过程，以便术前用药。进行体格检查和必要的辅助检查，包括眼底检查，监测尿糖、检测FBS及餐后血糖，了解心、肝、肾等脏器的功能情况；疑似病例行葡萄糖耐量试验明确诊断。当糖尿病确诊后，无论是否用过长效胰岛素或口服过降糖药，于术前3~7天均应用普通胰岛素3餐前皮下注射或使用胰岛素泵连续皮下输注胰岛素[2]，将血糖控制于理想水平。老年患者往往合并有心血管、肺、肾等脏器病变[3]，手术耐受力差，易在手术及术后出现严重的代谢紊乱综合征，或者合并感染、伤口不愈合、心脑血管病变和肾功能不全等并发症，增加了手术风险[4]。故应予针对性的处理，并加强营养支持。中晚期的胃癌常并发消化道功能障碍，导致水、电解质紊乱和酸碱失衡，应予充分纠正，以免加重糖尿病的病情。 3.2 术中处理：胃癌手术创伤大，机体处于应激状态，交感神经兴奋，机体出现胰岛素抵抗现象，加上麻醉药物及时间等因素的影响，易发生严重的高血糖反应，诱发酮症或酮症酸中毒，甚至中毒性休克[5]。作者的体会是：请有经验的麻醉科医生会诊，选择对患者的病理生理干扰小，麻醉效果好，并发症少的麻醉方式和药物。于术前测血糖1次，术中监测血糖，每隔1小时1次，使患者始终保持轻微的高血糖状态。由于糖尿病的患者组织水肿、脆弱，血管壁增厚、弹性差，容易撕裂、渗血和局部积液，故术中应轻柔操作，严密缝合，彻底止血和充分引流。具体术式应根据术中探查情况，患者的血糖水平和脏器功能，结合麻醉情况综合考虑，尽量缩短手术和麻醉时间。术中给予预防性抗生素，确保整个手术过程中患者的抗生素有效血药浓度，以降低感染机会。 3.3 术后处理：术后应继续监测尿糖和血糖水平，随时调整胰岛素用量，要防止血糖过高和低血糖反应。作者的体会是：按每4~6 g葡萄糖给予1 U的普通胰岛素，必要时急查血糖1次，监测尿糖每隔1小时1次，根据血糖、尿糖监测结果调整胰岛素的用量。当术后应激性高血糖即血糖水平持续2小时13.9 mmol/L，可予胰岛素泵连续皮下输注或用胰岛素静脉滴注，剂量：普通胰岛素16 U加生理盐水500 ml，5滴/分钟开始，并根据尿糖调整滴速：如尿糖（+）5滴/分钟，（++）10滴/分钟（++ +）15滴/分钟（++++）20滴/分钟；有条件者可使用胰岛素泵，使血糖维持在理想水平。加强营养支持，减少糖尿病的负氮平衡，防止水、电解质紊乱和酸碱失衡，降低吻合口瘘发生的机率。糖尿病患者常有微血管病变及淋巴管硬化，且胃癌根治术的手术创面大，渗血、渗液多，故要保持术后的引流通畅，引流管放置时间应超过发生感染及吻合口瘘的危险期。糖尿病的胃癌患者切口皮片引流，术后注意