美国医疗保险行业IT新格局.docVIP

美国医疗保险行业IT新格局在美国,一个充满动荡的医疗新环境正在形成。在此过程中,经济刺激计划、医疗服务改革、ICD-10这三项法规将推动着美国医疗保险行业的变革,并对保险公司的IT系统提出了更高要求。对于美国保险公司的CIO而言,这是一个机遇与困难并存的时代。 美国医疗保险行业正出现地震式转型,使该行业面临五十年来最为彻底的变革。截止到目前,美国医疗保险行业共有350多家企业,整个行业年收入达到5000亿美元,而每年的IT支出则高达130亿美元。这些企业既包括蓝十字(Blue Cross)和蓝盾(Blue Shield)等州内运营企业,也包括Aetna和Cigna等跨州运营公司。 推动美国医疗保险行业变革的三项法规 最近,美国医疗行业三大监管潮流正在推动医疗保险业的变革,它们分别是去年美国经济刺激一揽子方案中对医疗行业IT建设提出的新要求、刚获通过的联邦医疗改革法案以及ICD-10计划。其中,ICD-10计划是医疗保险企业与医疗机构之间交换医疗数据的代码标准扩展计划。 1.美国经济刺激计划 2009年,美国国会通过了《美国复苏与再投资法案》(ARRA)。奥巴马总统曾发表声明,指出该法案的目标是“确保美国每一家医院和每一个医生的办公室都采用先进的IT技术和电子病历,从而防止医疗错误,并帮助医疗行业每年节约数十亿美元。” 据了解,从2011年开始,《美国复苏与再投资法案》将为医院和医生提供370亿美元的资金,帮助其“有意义地使用”电子健康档案,而到2015年还不能这样做的医院和医生将被处以罚款。为了提高医疗行业IT系统投入产出比,该法案专门为远程医疗、数据共享和宽带技术分配了94亿美元。此外,该法案还专门拨付了20亿美元,帮助建设在医疗机构的IT系统之间进行电子病历交换的基础设施。 在未来十年中,IT系统在医疗服务中的作用越来越重要,因此这些改革措施将首先影响到医疗机构。随着电子病历的广泛使用,保险公司也成为其中的利益攸关者。保险公司发现并宣传推广有效的医疗方法和用药处方的能力,将成为它们增进患者健康和削减治疗成本的重要手段。为了促成这些目标的实现,保险企业的CIO需要构建全新的系统,这些系统应该拥有健康信息交换接口以及对电子病历进行分析的能力。 2.医疗服务改革 2010年3月23日,《患者保护与平价医疗法案》(Patient Protection and Affordable Care Act)成为了法律。这项法律预计将使1亿美国人调整自己的保险单,还将使美国医疗保险行业的业务模式发生根本性变化。 3.ICD-10 ICD-10是记录诊断与治疗过程代码的现代数据格式,是由世界卫生组织于1994年发布的。美国医疗行业将采用ICD-10取代ICD-9,将可用的医疗代码数量扩展8倍。这一变化将支持对诊断和治疗进行更为详细的描述。 ICD-10能够提高医疗管理和保险公司理赔的准确性,它的采用将迫使保险公司扩展自己数据库中域的内容,支持新的编码结构。ICD-10将要求保险公司升级现有大部分IT系统,包括索赔裁定、医疗案例管理、与医院签订合同、防止欺诈、为客户提供账单以及向医院支付款项等。 值得一提的是,这三大计划中的任何一个都将改变医疗保险企业为患者提供服务的方式。 现在美国大部分医疗保险企业IT部门正在针对这些变革所导致的巨大挑战做准备。为了满足患者的新需求,它们或者投入大量资金来升级系统,或者考虑采用基于战略合作关系的新运营模式,利用其他企业的IT能力。 美国保险公司对IT架构进行改造 为了应对当前挑战,90%以上美国保险公司的CIO需要对通常采用的IT架构进行改造,并帮助其他高管对其业务流程做出相应改变。未来,美国保险公司CIO需要对以下五大核心领域进行改造。 1.以客户为中心的能力 为了在零售市场取得成功,美国保险公司必须发展在线销售等与客户互动的新能力,以及客户数据库管理等新的营销分析能力。 美国保险公司必须创建能够取悦当今越来越挑剔的消费者的完整的前端销售系统。当前保险公司主要采用直接销售的方式来为大客户提供服务。将来,它们还需要通过在线渠道从零售层面上吸引并管理个人客户。为了实现这一目标,这些保险公司必须锻炼它们目前很少具有的新能力,比如即时提供报价和发放保单。在这方面能力上表现卓越的保险企业将能够降低医疗成本。 美国的医疗保险企业还需要在新的健康保险交易市场进行竞争。位于马萨诸塞州的Health Connector公司的经验表明,无缝的数据接口至关重要。医疗保险企业需要拥有强大的IT系统,以便能够在这些市场以富有吸引力的方式向客户介绍其产品、服务和价格。 要想在零售市场取得成功,保险公司还需要