结节性甲状腺肿及甲状腺癌并存诊断及治疗.docVIP

结节性甲状腺肿及甲状腺癌并存诊断及治疗1前言 近年来结节性甲状腺肿和甲状腺癌的发病率在世界范围内呈上升趋势,且甲状腺癌已占头颈部恶性肿瘤发病率的首位。文献报道, 近10年来发病人数急剧增加,已成为常见的恶性肿瘤之一[1]。目前甲状腺癌在结节性甲状腺肿中的发生率可高达4%~17%[2]。随着彩超技术的不断成熟和临床医师对两病并存的认识逐渐加强,对该病的治疗方法日趋规范，但仍有不完善之处。 2临床资料 2.1临床表现 调查178例病例中首发症状以发现颈部包块就诊为133例，体检时彩超发现者为25例；由手术后病理发现者为20例。其中有压气感17例，声音嘶哑7例，呼吸困难1例，吞咽困难1例。本组病例全部行术前彩超检查，作为手术前诊断的重要参考依据，彩超提示可疑恶性病例的依据包括：结节形态不规则，边界模糊不清，内部多为均匀低回声，结节呈砂粒样钙化，断面图上可见肌肉受侵现象，满足上述条件的2项即可作为术前高度可疑恶性病例。178例经术前彩超诊断均诊断出结节性甲状腺肿，其中高度怀疑恶性可能病例131例，初步诊断73.6%(131/178)。 2.2病理诊断 本组178例中全部病例均行术中冰冻切片和术后病理检查。证实乳头状癌占86.5%（154例）（其中合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎7例，合并腺瘤7例，同时合并两种疾病1例），滤泡状癌占1.7%（3例），髓样癌占1.7%（3例），未分化癌占0.6%（1例），无明确分类占0.6%（1例），结甲恶性变占9.0%（16例）。肿物原发灶最大径：0~1cm（59例），1~2cm（48例），2~4cm（45例），大于4cm（15例），其中81例行颈廓清手术中发现淋巴结转移癌31例。 2.3治疗 178例病人均行手术治疗，手术方式详见表1。术后长期服用甲状腺激素制剂，反馈性抑制促甲状腺激素分泌。已经有远处转移的病例在甲状腺全部切除后行放射性碘治疗。 3讨论 3.1临床结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的新特点 近年来结节性甲状腺肿伴发甲状腺癌逐渐受到重视，其发生率可高达4%~17%[2]。本组病例10年间占结节性甲状腺肿手术患者的4.05%。郑泽霖等[3]报道37年间结节性甲状腺肿手术病例中并存甲状腺癌的比率为3.68%（164/4453）。但结节性甲状腺肿是否为癌前病变是近年颇受争议的一个问题，目前并没有明确的定论。对比我院10年间的病例资料可发现一些该病的新特点（见表2）。 由上表显示，男女比例及平均年龄无显著性差异。首发症状中体检发现甲状腺结节的比率明显提高，而微小癌的比率则提高了13.5%。超声对检出甲状腺恶性肿瘤的敏感率逐步上升。本组资料中结节性甲状腺肿并存甲状腺癌占同期甲状腺癌比率后一时间段较前者增加了16%，但是并没有明确的数据表明结节性甲状腺肿合并甲状腺癌发病率增高，考虑到超声检查的普及和水平的提高而发现了更多原先我们认为处于亚临床的结节性甲状腺肿合并甲状腺癌病例，同时甲状腺微小癌病例逐渐增加，这可能是结节性甲状腺肿合并甲状腺癌发病率增高的主要原因。 3.2结节性甲状腺肿并甲状腺癌的诊断 目前许多结节性甲状腺肿并存甲状腺癌病例仅满足于结节性甲状腺肿的诊断而忽视了甲状腺癌的存在，加上病史较长，肿物生长慢，许多患者术后病理检查发现甲状腺癌时需再次行根治性手术。因此提高结节性甲状腺肿并存甲状腺癌的诊断率，可以及时进行手术治疗同时可避免因准备不充分而再次手术。大多数结节性甲状腺肿与甲状腺癌并存病例为结节性甲状腺肿存在多年后发生甲状腺癌。因此，在结节性甲状腺肿临床表现的基础上出现甲状腺癌的症状和体征时应引起高度重视。但结节性甲状腺肿并甲状腺癌的术前诊断相对困难，以下表现提示是恶性的可能：在触诊时甲状腺结节中出现了异常的结节，且结节质硬,活动度差，表面不光滑或近期结节的增大迅速，颈部淋巴结肿大。而超声检查在结节性甲状腺肿并甲状腺癌的诊断中起到了重要的提示作用。一般来说超声可以准确描述结节性甲状腺肿的多个结节，其中甲状腺恶性结节在超声下表现为形态不规则，边界不清晰，内部多为均匀低回声，砂粒样钙化及后方回声衰减，当满足上诉两项是就应高度怀疑结节的恶性可能[2]。其中砂粒样钙化是诊断甲状腺癌特异性较高的指标[4]。最近超声新开展的萤火虫技术和弹性评分对于明确诊断也具有很高的参考价值。此外，低回声是诊断甲状腺癌较为特异的指标，因为甲状腺癌细胞大且重叠，间质成分少，在超声图像上不会形成强烈反射的界面。因此，若结节性甲状腺肿中的低回声结节有钙化或砂粒样钙化，则应高度怀疑甲状腺癌。本组病例中超声检查全部诊断为结节性甲状腺肿，其中高度怀疑恶性可能的诊断率达到73.6%。螺旋CT 对甲状腺癌的诊断是可靠的,尤其能够判断肿瘤外侵与否及外侵的程度,及时发