老年重型颅脑损伤患者围手术期治疗.docVIP

老年重型颅脑损伤患者围手术期治疗文章编号：1005-619X（2007）06-0354-03 【摘要】 目的 总结67例格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale,GCS）3～8分老年重型颅脑损伤患者的围手术期治疗经验。方法 对我科1992年2月至2006年10月收入院行手术治疗的67例老年重型颅脑损伤患者进行回顾性分析。结果 67例老年重型颅脑损伤患者中存活45例（67.2%），其中恢复良好和中残34例（50.7%），重残11例（16.4%），死亡22例（32.8%）。结论 积极的围手术期治疗，包括院前急救、颅内血肿的早诊早治、骨瓣减压、颅压监护、亚低温治疗、脑血管痉挛的治疗、各种并发症的防治及全身支持治疗等措施，可改善老年重型颅脑损伤患者的预后。 【关键词】 重型颅脑损伤；手术期间；治疗 老年重型颅脑损伤患者的病死率很高，同样的受伤机制，老年人颅脑损伤后病情多严重，提高救治水平始终是人们关注的问题[1，2]。 1 资料与方法 1.1 一般资料。 我科1992年2月至2006年10月收治的67例老年重型颅脑损伤患者，男41例，女26例，男女比为1.6∶1。年龄60～77岁，平均68.3岁。格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale,GCS）评分为3～8分。受伤至入院时间为1～39 h，平均13 h。本组术前合并心血管疾患者占49.3%（33/67），主要是高血压和冠心病。 1.2 受伤情况。 车祸伤45例，砸伤和打击伤12例，坠落伤6例，跌伤4例。着力部位：枕部42例，额部15例，颞部3例，顶部3例，不详4例。 1.3 临床表现和诊断。 67例中单侧瞳孔散大12例，双侧瞳孔散大＜1 h 8例，1～2.5 h 6例，＞2.5 h 5例。通过临床表现、神经系统检查和CT扫描发现所有患者均有脑挫裂伤合并颅内血肿,血肿均位于幕上，血肿量30～130 ml，中线移位均大于7 mm。单发血肿55例，包括着力部位硬膜外血肿6例，硬膜下血肿9例，脑内血肿5例，对冲部位硬膜下血肿27例，脑内血肿8例。多发血肿12例，包括着力部位血肿5例（硬膜下合并脑内血肿3例，硬膜外合并硬膜下血肿2例），对冲部位血肿5例（硬膜下合并脑内血肿4例，多发脑内血肿1例），着力部位合并对冲部位硬膜下血肿2例。17例诊断为颅底骨折，15例诊断为原发性脑干伤,11例弥漫性脑肿胀。67例中术前低血压10例，呼吸功能障碍13例，其中曾有呼吸停止5例。合并伤：肢体骨折16例，肋骨骨折11例，血气胸4例，腰椎骨折3例，骨盆骨折2例，尿道损伤2例。 1.4 统计学处理。 指标数据用x±s表示，显著性水准α=0.05。 2 结果 2.1 治疗。 67例均行手术治疗，术后仍昏迷者48h内行气管切开术，常规亚低温治疗。治疗方法：全身半导体降温毯（北京康诺技术发展公司）加冬眠肌松合剂，10h内将体温降至亚低温水平（肛温33℃～35℃），并维持3～5d，同时行呼吸机辅助呼吸。所有患者均行开颅血肿及脑挫裂伤清除，并根据术前、术后情况决定是否行骨瓣减压术。23例术中放置光纤颅内压探头，术后用MODEL 420型颅压监护仪对其行连续颅内压（ICP）监护（美国Camino公司）。连续监测并控制血糖、电解质和血气等。 2.2 并发症。 肺部感染24例（35.8%），其中11例因此致死，消化道出血18例(26.9%)，泌尿系感染9例(13.4%)，心功能衰竭7例(10.4%)，其中4例因此致死，急性肾功能衰竭4例，肝功能损害3例，重度营养不良3例，褥疮2例。 2.3 随访。 术后3～6个月，67例中存活45例，占67.2%，根据格拉斯哥预后积分（Glasgow outcome scale，GOS），恢复良好20例，中残14例，重残11例，死亡22例。术前双侧瞳孔散大19例，其中双侧瞳孔散大超过2.5h的5例患者均死亡，1～2.5h的6例患者死亡5例，小于1h的8例患者死亡4例。67例患者中，45例存活患者受伤至手术时间平均为8.1h，而22例死亡患者受伤至手术时间平均为15.4h（P＜0.05）。 3 讨论 近年来，我们对颅脑损伤分子生物学基础的研究不断深入，对老年重型颅脑损伤患者的围手术期治疗方法逐步完善，使GCS评分为3～8分的老年重型颅脑损伤患者的预后明显改善，手术存活率达67.2%，其中超过半数（34/67）患者预后良好或具有独立生活能力。通过对以上老年重型颅脑损伤患者的围手术期救治，我们认为有以下几方面的经验可供借鉴。 3.1 心血管功能特点。老年人重型颅脑损伤后表现较复杂，因各器官多有退行性改变，代偿能力差，心血管系统的生理改变主要是动